本人不慎将XXX医院住院押金单据丢失，单据金额￥ （大写 ），单据号码 。单据所产生的一切经济纠纷与XXX医院无关，特此声明。 年 月 日 住院病员 （身份证号码： ） 代理人 （身份证号码： ） …………………………………………………………………………………... 本人不慎将XXX医院住院押金单据丢失，单据金额￥ （大写 ），单据号码 。单据所产生的一切经济纠纷与XXX医院无关，特此声明。 年 月 日 住院病员 （身份证号码： ） 代理人 （身份证号码： ） …………………………………………………………………………………... 本人不慎将XXX医院住院押金单据丢失，单据金额￥ （大写 ），单据号码 。单据所产生的一切经济纠纷与XXX医院无关，特此声明。 年 月 日 住院病员 （身份证号码： ） 代理人 （身份证号码： ） …………………………………………………………………………………... 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/1de54f38f321dd36a32d7375a417866fb94ac018.html