***人民医院120出诊院前急救病历 病案号： （填写和/或钩出）患者姓名： 住址\单位\联系电话： 发病现场： 报警电话： □ 经120 □ 性别：□男 □女 年龄： 科别：□急诊科 □ 科 来电时间： 年 月 日 时 分 出诊时间： 时 分 到达现场时间： 日 时 分 离开现场时间： 日 时 分 送达地点：□本院 □ 送达时间： 日 时 分 主诉： 病史提供：（□患者 □亲友□他人） 主要病史： 主要体征：T ℃ ， P 次/分 ，R 次/分 ，BP / mmHg (kPa) 意 识：□正常 □模糊 □瞻妄 □昏迷 □丧失 瞳孔：□正常 □扩大 □缩小 □不等 对光反射：□正常 □迟钝 □消失 皮肤：□正常 □苍白 □发红 □黄染 □青紫 □湿冷 与诊断相关的必要体检记录（头、颈、胸、心、肺、腹、腰、脊柱、四肢等）： 辅助检查： □血糖 □SaO2 □心电图 □其他 初步诊断： 抢救记录（包括急救措施和药物）： 院前病情转归：□好转 □无变化 □加重 □死亡：□到达时已死亡 □经现场急救无效 □途中死亡 出 诊 结 果：□拒绝治疗 □现场治疗 □送往医院 □拒绝送院 □转送上级医院 出诊医生： 出诊护士： 出诊司机： . ***人民医院院前急救病员（或代理人）签字单 （钩出并签字） □1患者在搬动、转运途中有病情加重，甚至心跳、呼吸停止的可能，受车载药品设备的限制，患者会出现死亡情况；救护车快速行驶及颠簸可能会使病情加重，严重者甚至死亡。途中因交通堵塞、车辆意外故障，会延误抢救时间，影响抢救效果；随车家属在途中发生意外，医院不承担责任。如果您能够确信理解以上情况并同意转送请签名。 病员（代理人）签名： （请写明同意或不同意） 签字时间： 年 月 日 时 分 □ 2拒绝现场检查、治疗而引发的功能障碍、病情加重及意外死亡，后果自负。 病员（代理人）签名 签字时间： 年 月 日 时 分 □3患者病情危重，受我院医疗条件限制，经过慎重考虑及现场医患沟通，为使患者得到更加有效和及时的治疗，决定送往 。 病员（代理人）签名 签字时间： 年 月 日 时 分 □4经过慎重考虑，拒绝医生建议，决定不送医院。 病员（代理人）签名 签字时间： 年 月 日 时 分 □5病情危重，放弃治疗，在搬运、护送途中，病员随时可能病情恶化或心跳、呼吸停止，表示理解，要求送回家。 病员（代理人）签名 签字时间： 年 月 日 时 分 □6救护车到达时，病员已离开现场。 代理人或目击证人签名 签字时间： 年 月 日 时 分 □7救护车到达时，病员心跳、呼吸已停止。 病员代理人或证人签名 签字时间： 年 月 日 时 分 □8确认等候时间从 时 分开始至 时 分结束。 病员（代理人）目击证人签名 签字时间： 年 月 日 时 分 □9按照相关规定，为了保障及时给其他患者提供紧急的救援服务，救护车不承担运送已经确认死亡的患者，请家属或代理人给予理解并配合我院工作。 □10伤病员因病情危重现场抢救无效，经严格确认符合死亡标准和停止继续抢救法定标准。 代理人或证人签名 □10附加表述： 伤病员姓名 签字人与病员关系 谈话医生签名： 签字时间： 年 月 日 时 分 word文档交流 2 . 填写说明 1、要求病员（代理人）在相应条款中签名。 2、一般情况下，在病人搬运前做好签字手续。 3、特殊情况下，报请110协助处理。遇车祸等特殊情况，如警方指定医院，则请求警方在相应条款上签字证明。 4、遇现场无人签字或不愿签字的，均按《急救人员工作规范》、《院前急救诊疗常规》处理，并在签字单及病历上注明。 【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 word文档交流 3 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/1e92ba30c181e53a580216fc700abb68a982ada0.html