五运六气理论运用乌梅丸治疗内伤杂病体悟 乌梅丸本为《伤寒论》厥阴病篇的一张方剂，原书主“蛔厥”及“久下利”，药由：乌梅、附子、桂枝、细辛、川椒、黄连、黄柏、当归、党参等药物组成，由于此方寒热并用，配伍庞杂，所以历来为医家所冷落，甚则谓“乌梅丸，不通之方，不中用之方，无论属虚，属实，皆不能主也”，误导读者。结合临床实践,尤其是结合学习五运六气理论,按照仲景六经欲解时理论用好乌梅丸,能够解决很多处于厥阴欲解时的诸多临床难症,具体临床运用时注意以下3方面问题： 1.乌梅丸为《伤寒论》厥阴病篇主方，应从厥阴病篇的大方向上来看，非专注于“蛔厥”及“久下利”，正如清代名医柯韵伯所说：“仲景此方，本为厥阴诸证立法，叔和编于吐蛔条下，令人不知有厥阴之主方。观其用药，与诸症符合，岂只吐蛔一症耶。”既然乌梅丸作为厥阴病之主方，临床应用时，要充分把握《伤寒论》厥阴病之提纲症、紧扣“阴尽阳生、寒热错杂”之病机、结合厥阴欲解时等条文，准确理解乌梅丸的应用指征，使之广泛应用于临床，扩大乌梅丸的应用范围，更好的服务于临床，使这一千古名方充分发挥其价值。 1.1乌梅作为乌梅丸的君药，用量宜大。“中医不传之秘在于计量”，通过长期的临床应用观察，发现乌梅性平味酸，入肝经，主安心下气，除热烦满，为本方之主药，惟用量较大，才能力专效宏。临床应用多从30g起，多则100g之多，往往取得意想不到之效果。 1.2乌梅丸作为一张寒热并用的方剂，临床应用必须处理好寒热药比例的关系。临证常通过患者的症状，合理的调整寒热药的比列，偏于寒，则加大附子、川椒、肉桂等温热药物比例；偏于热，则重用黄连(心烦热须重用!)、黄柏等寒凉药物;即使有时寒象不显或热象不显，只要符合乌梅丸应用指征，仲景有训“但见一证便是，不必悉具”，也可放手使用，毕竟寒象不显，苦寒伍少量温热药，可以安土奠中，避苦寒败胃之嫌；热象不显，温热药伍少量苦寒药，因肝胆内寄相火，肝胆病，往往导致相火妄动，伍少量苦寒药，苦折相火，防其妄动，然又可互为反佐。总之以调和阴阳为任。 临床上只要是在下半夜(厥阴欲解时丑至卯时)发作加重的病症诸如:咳嗽、哮病、反酸、失眠、盗汗、胁痛等内伤杂病，均可放胆用治。 验案举隅 1、郭某，男，60岁，2014年07月19日初诊 患者反复咳喘5年余，加重10余日。病史：患者5年前无明显诱因下出现咳嗽，咳少量白粘痰，胸闷气喘，喉间痰鸣，至当地医院就诊，予抗感染、化痰等治疗，未见明显好转，遂至某军区总医院就诊，诊断为“支气管哮喘”，予抗炎、平喘等治疗，效果一般；后至我院门诊服用益气祛风、化饮平喘类中药治疗，咳喘明显减轻；此后患者咳喘反复发作，多在春季及闻及刺激性气味后加重，服“氯雷他定”及中药后均可缓解。 10日前，患者饮酒后，咳喘再作，夜间喘甚，难以平卧，喉间时有痰鸣，自服“氯雷他定”未见明显好转，遂再次至我院门诊就诊。就诊时患者咳嗽时作，咽痒则咳，干咳无痰，胸闷气喘，夜间喘甚，多在下半夜，咳甚则气上冲胸，心胸部烦热，头燥汗出，口渴,鼻塞流涕，无恶寒发热，腹胀时作，食纳尚可，二便尚调，夜寐安。舌质淡红，苔薄黄腻，脉细弦。听诊：双肺可闻及明显哮鸣音。患者既往有“过敏性鼻炎”病史，未予治疗。 中医诊断：哮病。 辩证：脏腑阴阳失调，寒热错杂；治以调和阴阳为主。 方以乌梅丸加减，具体中药如下： 乌梅30g,细辛3g,桂枝10g,附片3g,黄连3g, 黄柏10g,当归10g, 党参15g,川椒4g, 干姜6g, 杏仁10g, 厚朴15g,瓜蒌皮10g, 薤白10g,法半夏10g, 葶苈子15g,大枣10g,苏叶10g. 4剂，常法煎服。 2014年07月23日，二诊：服药后，患者诸症稍减，然患者仍有夜间咳喘时作，干咳无痰，稍有口干，烦热汗出，舌质淡红，苔薄黄腻，脉细弦。原方加减出入，具体中药如下： 乌梅60g, 细辛3g,桂枝10g, 附片3g,黄连8g,黄柏15g, 当归10g,党参15g,川椒4g, 干姜6g, 杏仁10g, 厚朴15g,瓜蒌皮10g, 薤白10g,法半夏10g, 葶苈子15g,大枣10g,苏叶10g, 桑白皮15g. 2剂，常法煎服。 2014年07月26日三诊：患者诉服完第1剂药，咳喘明显减轻，心胸不烦热顿消,3剂服完，现咳喘不显，诸症若失，舌质淡红，苔薄黄腻，脉细弦。 原方5剂续服，巩固疗效。 按：《伤寒论》厥阴病提纲证“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲饮食”，与患者胸闷气喘，夜间喘甚，多在下半夜，咳甚则气上冲胸，胸中烦热，燥热则汗出，颇为相合，再结合厥阴病欲解时“从丑至卯上”，则更能明确。病变涉及肝、心、肺等脏，导致脏腑阴阳失调，气机逆乱，加之饮酒，触及“膈上胶固之痰，脏腑壅塞之气”，三者相合，闭阻气道，搏击有声，发为哮病。治以厥阴病主方乌梅丸，调和阴阳；本病虽寒象不明显，但患者腹胀时作，中焦失运已现端倪，方以小剂量温热药伍较大剂量苦寒药，仿《内经》苦与辛合，能通能降，制木安土；增入瓜蒌薤白半夏汤，开痹平喘；遵桂枝加厚朴杏子汤之意，取厚朴、杏子，下气除胀；予葶苈子大枣泻肺汤，泻肺平喘，去喉间痰鸣。 二诊时，因一诊效果不显，详加辩证，此病病机虽属“寒热错杂”，然热偏于寒，且《内经》云：“诸逆冲上，皆属于火”，故加大黄连、黄柏之计量；乌梅为乌梅丸之主药，《神农本草经》云：“梅实，味酸平。主下气，除热烦满，安心”，与本病诸症甚为合拍，故加乌梅至60g，患者服药后，效如桴鼓，足见辩治之准确。 2、陆某，女，56岁，2014年6月6日初诊。患者右胁部疼痛不适10余年。病史：患者10余年前无明显诱因下出现右胁部疼痛，先后服舒肝理气药无算，未见明显缓解。就诊时患者右胁部疼痛，喜右卧位，疼痛游走，夜2-3点痛甚，伴嗳气，反酸水，受凉后易出现咳嗽、咽痛，口干，消谷善饥，食纳尚可，大便偏干，夜寐安，苔薄黄，质暗，脉弦涩。初次从常法疏肝理气和络法，方选香附旋复花汤、四逆散、金铃子散、失笑散等均无效。 考虑其发病时间符合厥阴欲解时，寒热错杂，肝络不和；治以和调厥阴，调理阴阳为主，方以乌梅丸原方，具体中药如下： 乌梅30g， 细辛3g，桂枝10g， 附片5g，黄连4g，黄柏10g，当归10g，党参12g，川椒4g，干姜5g。 7剂，常法煎服。 2014年6月13日，二诊，患者诉右胁疼痛大减，口干、消谷善饥减轻，现自觉右胁部火灼感，苔薄黄，质暗，脉弦涩。效不更方，原方乌梅加至35g，增入全瓜蒌10g 红花5g 炙甘草5g。7剂，常法煎服。 2014年6月20日，三诊，患者诉胁痛不显，咽稍干，右胁火灼感显好，苔薄白，质暗，脉细。效不更方，原方续服7剂。 按：《灵枢。经脉》：“肝足厥阴之脉，属肝，络胆，上贯膈，布胸胁”。《医学入门》：“胁痛本是肝家病”。故胁痛多与肝有关，且患者受凉后易出现咳嗽、咽痛，口干，消谷善饥，辩证当为“寒热错杂，肝络不和”之证。结合厥阴欲解时发病特点更能明确。治以乌梅丸调和阴阳，且乌梅味酸，与党参、甘草等相配，酸甘化阴，柔肝止痛。二诊，患者胁痛明显好转，诉自觉右胁部火灼感，故加入瓜蒌散原方，瓜蒌散出自汪机高足黄古潭之手，主“肝气燥急而胁痛”，《医旨绪余》谓“瓜蒌能治插胁之痛，盖为其缓中润燥，以至于流通，故痛自然止也”。经此三诊，患者胁痛悉除。 （研究生王刚、戴益凤协助整理） 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/261ba637b307e87101f696a9.html