入住重症监护室(ICU)知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 科室： 病案号： 疾病介绍和治疗建议： 医师已告知患方目前因患者病情需要进入重症监护病房（ICU）进行密切监护或抢救。医护人员将根据病人的病情需要进行多种抢救治疗，在抢救过程中可能需要进行一些有创或有潜在危险的诊疗项目，包括：气管插管及机械通气治疗；纤维支气管镜检查及治疗；动脉穿刺置管及有创动脉压监测；持续镇静镇痛治疗；心外按压和电除颤等。根据法律规定，医师可以采取紧急抢救措施而无需先征求家属意见，事先进行抢救处置，使用各种抢救仪器设备及耗材。 ICU是高投入的诊疗区，配有持续心电、血压、脉氧饱和监护仪，呼吸机，监控中心，透析仪器等贵重仪器及高级设施，并且配有护士专人看护，所需费用较高。专科医师和ICU医师将根据患者病情制定最佳的治疗方案，合理选择药物及检查、检验项目。为保证对患者诊治工作的顺利进行，请及时交纳有关费用。 有创操作的潜在风险及入住ICU的注意事项有： 医师告知我如下有创操作可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同病人的情况略有所不同，医师告诉我及家属可与我的医师讨论有关我的操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。 1.我理解任何麻醉都存在风险；我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 2.我理解有创操作可能发生的风险和医师的对策： 气管插管及机械通气治疗可能引起的意外与并发症：⑴刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；⑵口腔局部损伤和牙齿脱落；⑶咽部感染、喉头水肿及声带损伤；⑷气管软骨脱位；⑸误吸、肺部感染和肺不张；⑹粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞；⑺误入食道；⑻插管失败；⑼呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染；⑽呼吸机依赖；⑾循环功能障碍；⑿呼吸功能衰竭继续加重；⒀病人需要约束治疗；⒁皮下气肿、纵膈气肿；⒂气管食管瘘；⒃其他不可预见的意外。 纤维支气管镜检查及治疗可能引起的意外与并发症：⑴麻醉意外；⑵喉头水肿，痉挛，窒息；⑶咯血；⑷肺部感染扩散；⑸支气管痉挛，呼吸骤停；⑹气胸；⑺加重缺氧；⑻严重心律失常，心跳骤停；⑼血压升高，脑血管意外；⑽气管插管意外脱出；⑾其他。 动脉/深静脉穿刺置管及有创动脉压监测可能引起的意外与并发症：⑴麻醉意外；⑵出血，局部血肿；⑶感染；⑷血栓形成；⑸神经损伤；⑹动脉供血区缺血致局部坏死；⑺操作失败；⑻其他。 持续镇静镇痛治疗可能引起的意外与并发症：⑴呼吸循环抑制；⑵恶心呕吐；⑶镇痛不全；⑷苏醒延迟；⑸谵妄；⑹其他。 心外按压和电除颤可能引起的意外与并发症：⑴肋骨骨折；⑵气胸、血胸、软组织损伤；⑶电灼伤；⑷心肌损伤；⑸除颤无效。 3.病人若有意识不清、躁动、不合作时，我们将使用约束带，其并发症可致皮肤受压、破损、缺血、坏死。由于病情的原因，患者有可能发生压疮。由于患者住在ICU离开亲人陪伴，有可能出现ICU综合征系列症状。 4.因病情需要和预防交叉感染，可能或不限于使用以下自费项目：各种一次性物品、耗材、呼吸机管路、接头、湿化器、血氧探头、各种留置针/中心静脉导管、动脉采血器、各种引流袋/引流管/引流管固定器、各种敷料、气管套管/插管，动态血糖监测及探头、鼻胃肠管、高营养治疗及管路、吸氧管/面罩/喉罩、泵用注射器、精密输液器、各种造口袋/溃疡粉、压力套装、留置导管滤器及配套管路、思乐扣、预冲式导管冲洗器、三通旋塞、密闭式吸痰管等。 5.请遵守ICU的探视及病房管理规定。保持信息通畅，以便于病人病情变化随时联系沟通。 医师告诉我除了上述风险外，根据我个人的情况，可能出现的特殊风险或主要高危因素有： 患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择： 1.我已如实向医师告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。 2.我知道进入重症监护病房（ICU）治疗包含创伤性治疗手段，我可以放弃进入重症监护病房（ICU）治疗或选择其他治疗手段，也知道由此可能带来的不良后果及风险。 3.我知道在重症监护病房（ICU）治疗过程中可能使用部分一次性耗材(包涵各类社保和保险可报销部分及不可报销部分)。 4.医师已经告知我将要进行的有创操作方式、此次有创操作及有创操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次有创操作的相关问题。 5.我理解我的有创操作需要多位医务人员共同进行，有创操作前我并未得到有创操作百分之百成功的许诺，如有意外，我授权医师在有创操作中可以根据我的病情对预定的有创操作方案做出调整。 6.如果出现有创操作并发症，我理解这可能是医学技术的局限性或个体病情差异所致，我授权医师在遇到预料之外的情况时，按照医学常规予以处置，在发生紧急、危险情况时，本人同意医师可以即时处置，本人积极配合。我授权医师及时处置并承诺承担所有治疗费用，如有争议，我愿意通过鉴定依法解决。经过慎重考虑，我明确表示同意进入ICU病房进行治疗。 7.我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 授权委托人/法定监护人/亲属签名 关系 签名日期 年 月 日 联系人电话号码 医师陈述： 我已经将患者目前病情，进入ICU病房治疗的目的、意义、重要性以及将要进行的有创操作方式、此次有创操作及有创操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且将患者不进入ICU病房治疗可能发生的风险及不良后果告知了患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了患者关于此次有创操作的相关问题。 医师签名 签名日期 年 月 日 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/39024938f505cc1755270722192e453611665bcb.html