农村网格化管理基础信息采集表 住址： 街（乡镇） 村 网格 村民小组（湾） 号 小区 栋 单元 楼 室 ( 公安部门核定标准地址： ) 性别 厕所 与户主关系 与房主关系 机动车 □ 有 □ 无 车牌 号码： 房屋类型 □ 自住房 基□ 公房 础□ 出租房 信□ 门面房 息 □ 空置房 □ 借住房 □ 其他 土地使用证 房屋产权证编号 房屋建筑面积 土地使用面积 未办证原因：不符合规划□未申请□未批先建□ 一户多宅□ 其他□ 危房：□是 □否 外出人员 流向市县： 流出原因： 流入人员 流入时间： 原籍： 居住证办理情况： □ 办理 □ 未办理 留守儿童：姓名 性别 年龄 就读学校 是否住读 上学交通方式 留守妇女：姓名 年龄 空巢老人：姓名 性别 年龄 代管人姓名 联系方式 房主姓名 房屋结构 土地使用证编号 流出时间： 政治民文化户籍所在地 土地经营权证 土地经营权证编号： 实有耕地面积： 退耕还林面积： 联系方式 婚姻状况 是是否参否加农村工作单位（就读学校）及兵役 低医疗保保 险 山林林权证 地址 情况 人员类别/ 劳动技能 姓 名 人 口 信 息 自来水 身份证号/ 户照/军官证 面貌 族 程度 大型农机具 品牌名称： 购买时间： 跨地作业：□是 □否 水面承包经营 生□开通 □有 产生□未开通 □无 活信息 山林林权证编号： 水面面积： 实有山林面积： 承包起止时间： 退耕还林面积： 说明：一、人员类别是指：1、残疾人；2、吸毒人员；3、艾滋病人；4、精神障碍患者；5、服刑在教人员；6、刑释解教人员；7、低保；8、社会闲散青少年；9、流浪儿童； 10、服刑在教未成年子女；11、边缘青少年；12、社区矫正对象；13、留守妇女；14、留守儿童；15、空巢老人；16、邪教习练人员。 填写时用数字表示人员类别，一人可使用多数字表示多类别。 二、婚姻状况只需填写（未、已、离），是否低保只需填写（是、否），是否参加农村医疗保险只需填写（是，否），方框（□）内填写√。 采集人（网格员）： 采集时间： 户主签名： 初审人（村负责人）： 复审（驻村工作组负责人）： 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/3a57ca07580102020740be1e650e52ea5518ceeb.html