肝脓肿 1 主诉及现病史 主诉：肝区疼痛5天，伴寒战、发热。 现病史：该患缘于5天前无明显诱因开始出现肝区钝痛，伴有右肩牵扯痛，疼痛呈持续性发作。伴有寒 战、发热，体温最高时达39°C，大量出汗，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，食欲不振，周身乏力。无呕血、黑便，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无黄染。在家未经明确诊断，只是予以抗感染治疗（具体药名、药量不详），病情未见好转。今为进一步诊治，前来我院就诊，门诊行超声检查后以肝脓肿收入院。患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。 2 专科情况 腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹软，右上腹深压痛阳性，无反跳痛及肌紧 张。腹部未触及包块，肝脾均未触及，莫菲氏征阴性。肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，肝区叩击痛阳性，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声。 3 病情分析及鉴别诊断 该患诊断为细菌性肝脓肿，但应与以下疾病相鉴别：1、阿米巴性肝脓肿：继发于阿米巴痢疾后，起病较缓慢，病程较长，绝大多数为单发。部分病人可找到阿米巴滋养体，脓液为棕褐色，抗阿米巴治疗有效。2、肝包虫病：常居住在畜牧区，早期临床表现不明显，发展到一定阶段可出现压迫症状，在病程经过中，常有过敏反应史，如皮肤瘙痒、荨麻疹。继发性细菌感染时临床表现为细菌性肝脓肿的症状。包虫囊液皮内试验，补体结合试验有助于诊断。3、肝癌：常有肝病史，原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大，甲胎蛋白检测和超声检查有助于诊断。 初步诊断 细菌性肝脓肿 诊疗计划 1、二级护理，普食。 2、检血常规，尿常规，血凝，肝功、肾功、离子、血糖，免疫常规，胸片、床头心电图、肝CT（48小时内完成）。 3、局麻下经皮肝穿刺脓肿置管引流术或全麻下切开引流术（3天内完成）。 4、抗感染治疗。 5、中药治疗。 6、请上级医生会诊。 4 主任医师查房 张东宝主任医师查房：详阅病例，查看病人。病人以肝区疼痛5天，伴寒战、发热入院。该患缘于5天前无明显诱因开始出现肝区钝痛，伴有右肩牵扯痛，疼痛呈持续性发作。伴有寒战、发热，体温最 高时达39°C，大量出汗，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，食欲不振，周身乏力。无呕血、黑便，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无黄染。 专科情况：腹软，右上腹深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。腹部未触及包块，肝脾均未触及，莫菲氏征阴性。肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，肝区叩击痛阳性，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声。 超声： 。指示：细菌性4 主任医师查房 肝脓肿诊断成立，应在局麻下经皮肝穿刺脓肿置管引流术。抗感染治疗，配合中药治疗。加强全身支持疗法。 临床诊断 细菌性肝脓肿 诊断依据 1、肝区疼痛5天，伴寒战、发热。 2、腹软，右上腹深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肝区叩击痛阳性。 3、超声： 治疗计划 1、局麻下经皮肝穿刺脓肿置管引流术。 2、抗感染治疗。 3、配合中药治疗。 4、加强全身支持疗法。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/3eac301afe4733687f21aa0c.html