病历讨论制度实施细则 一、病例讨论的内容 (一)急危重症病例讨论 1、急症病例：一方面是指病情紧急，具有突发性、紧迫性，短时间内可能出现病情急剧变化甚至危及生命的情况；另一方面指存在潜在医疗纠纷，如不尽早正确干预就会危及生命或造成重大影响或损失。 2、病危病例：指病情危急，已经出现危及生命的情况，必须立即正确干预。 3、重症病例：指病情严重，如不正确及时干预就会进行性加重，出现危及生命情况。 4、疑难病例：住院72小时仍诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例，继续下去可能造成多器官功能异常危及生命或者出现医疗纠纷。 (二)术前病例讨论：指本专业二级以上或有疑难及新开展的手术讨论。 (三)病理病例讨论：指病理诊断不明确或病理诊断明确但临床诊断不明确的病例的讨论。 (四)出院病例讨论：入院后不同转归的出院病例的讨论。 (五)死亡病例讨论：入院后死亡的病例讨论。 二、病例讨论的形式 (一)科内病例讨论：符合条件通过科内讨论可以解决问题的病例。主持人应是科主任、专业组长或副主任医师以上职称人员，根据病情组织医疗组或全科人员参加。术前病例讨论可邀请麻醉师和手术护土参加。 (二)二级学科病例讨论：符合条件通过二级学科讨论可以解决问题的病例。主持人应是二级学科大科主任，根据病情组织二级各学科或相关科室人员参加。 (三)多科病例讨论：符合条件涉及多专业病变，通过多科讨论可以解决问题的病例。由本科室主任提出申请及邀请参加科室人员名单报医务处批准并通知，主持人为分管院长或医务处长或大科主任或本科室主任，本科室全体人员及相关科室业务骨干参加。 (四)全院病例讨论：符合条件通过全院讨论可以解决问题的病例。主持人为院长或分管院长或医务处长，根据情况组织各专业业务骨干或全体医疗医技护理人员参加。 三、病例讨论的时限 (一)急危重病例讨论：即时进行讨论，尤其诊断处理困难或有纠纷倾向时立即组织讨论。 (二)疑难病例讨论：住院72小时仍诊断不清或治疗效果不佳的病例，即时进行讨论。 (三)手术病例讨论：应在术前3天内讨论。 (四)自动出院及死亡病例讨论：死亡病例应在死亡3天内讨论。如涉及意外死亡有争议(含纠纷)，应即行讨论。 (五)病理病例讨论：应在病理出来后3天内讨论。 (六)出院病例讨论：每周组织1次，对该期间出院的病历依次进行审查，急危重症及疑难病例讨论率为100%。 四、病例讨论的实施 (一)病例讨论的提出和安排：凡符合讨论条件病例由主治医师或科主任或专业组长提出，主持人安排时间、地点，通知有关人员。 (二)讨论病例的准备：由主治医师协助分管医师整理病历文书，提出会诊目的，并写出病历摘要，备齐所有辅助检查及影像资料。 病历摘要格式及项目：①文头：某某某病例摘要；②第二项：顺序记录病人姓名、性别、年龄、职业、主诉、既往病史、现病史、入院体检、入院辅助检查、初步诊断；③第三项：记录入院后诊疗经过；④第四项：按时间先后顺序记录所有辅助检查结果。⑤第五项：提出会诊目的。除本科讨论外，应把病历摘要发到相关人员手中；参加讨论人员接到通知及摘要后应积极查找资料准备发言。 （三）病例讨论程序及内容：①主持人简要介绍所要讨论病例和参加人员；②所在科分管医师或主治医师或科主任汇报病历；③按照所在科室、相关科室、其它科室、院领导的顺序发言，也可根据主持人要求发言：①主持人对讨论意见进行总结。 五、病例讨论记录 （一）原始记录：所在科室、医务处记录、备案。 （二）病历存档：所在科分管医师或主治医师整理，病历存档。 （三）记录格式：（文头：其某某病例讨论：@记录讨论时间： 年 月 日 时 分：③记录讨论所在地点；④记录参加人员（包括职称、职务）；⑤主持人：某某某医师；⑥顺序记录各个发言：⑦记录主持人总结发言；⑧记录记录者签名。 六、病例讨论结果落实 （一）所在科室按照讨论结果由科主任负责落实，落实结果要及时反馈到医务处。 （二）、医务处对落实情况负责追踪，并及时向上级领导汇报。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/43fa764348649b6648d7c1c708a1284ac9500542.html