-- 临淄区“爱心进万家·感动你我他”大家访行动记录表 学校：辛店大武学校 家访教师 家访学生 家访时间 班 级 家长姓名及 家访方式 联系方式 一、家庭情况 1．家长职业状况（ ) A.机关或企事业单位职工 B．务农 C．经商 D.其它职业 2.家长受教育程度( )A．大专及以上 Ｂ.高中或中专 C.初中及以下 3.家庭居住地( ） Ａ.城区 Ｂ.城郊 C.农村 4.家庭收入( ） Ａ.较高 B.一般 C．较少 5.家庭状况( ） Ａ.正常家庭 B.单亲家庭 Ｃ.重组家庭 D.隔代抚养家庭 二、学生在家表现情况 ６．为学生创设的家庭学习环境( ）A．较好 B.一般 C．较差 ７.学生在家生活学习习惯（ ) A．较好 B.一般 C．较差 ８．学生与家庭成员的关系( ） A.较好 Ｂ．一般 C.较差 ９.学生是否接受父母或监护人正确的管理和教育（ ） 受访家庭基A．是 Ｂ.有时不 C.经常不 三、家长对孩子的关注度 本情况及学 10．家长是否与孩子经常谈心交流( ) 生学习生活A.每天或每周都谈心 Ｂ．感觉孩子有问题时谈心 C.很少谈心 情况 11.家长对孩子的兴趣爱好是否了解（ ） A.很了解 B.不太了解 Ｃ.基本不知道 １2．家长是否关注孩子的行为习惯养成( ） A.非常关注 B．有时关注 Ｃ.很少关注 13.学生是否对家长提出与学习无关的消费要求( ) A.经常 B.有时 C.几乎不 四、家长对孩子的教育现状 1４.家长对孩子的成长和未来是否有一定规划（ ） Ａ．一直按规划教育孩子 B．有规划但缺少行动 C.很少考虑这个问题 1５．家长认为自己现在家庭教育知识( ) A．较丰富 B.不多 C.缺乏 １6.家长教育孩子的方法( ) A．平等民主沟通 B.较为简单 C.沟通较少，很少管教 17.家长是否经常与学校教师保持联系（ ) A.经常联系 B.有时联系 C．很少联系 -- -- 18.学生是否做力所能及的家务劳动( ） A．经常做些家务 Ｂ.有时做些家务 C．基本不做家务 １9．学生在家如何利用网络（ ) A．主要是利用网络进行学习活动 B．经常聊天和玩游戏 C．平时不上网 D.经常去网吧 2０.家长认为自己孩子在课堂上最有效的学习方式( ) A.自主学习、合作学习、探究学习 B.听老师满堂灌 C.不清楚 2１.家长了解到孩子和老师之间的关系( ） A.融洽 B.一般，有时有抵触或对立情绪 C.不了解 帮助受访家庭解决的问题和困难 家长对班主任及任课教师的意见或建议 家长对学校教育管理工作的意见或建议 说明:该记录表正反面打印，所记录家长和学生相关情况供研究分析使用。教师家访结束后将该表填写完整,家访一轮结束后，梳理汇总家访情况，撰写家访工作报告和典型个案案例,上报学校存档。 -- 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/46059f25122de2bd960590c69ec3d5bbfd0adaab.html