个人收集整理-ZQ 临淄区“爱心进万家·感动你我他”大家访行动记录表 学校：辛店大武学校 家访教师 家访学生 家访时间 班 级 家长姓名及 家访方式 联系方式 一、家庭情况 .家长职业状况（ ） .机关或企事业单位职工 .务农 .经商 .其它职业 .家长受教育程度（ ）.大专及以上 .高中或中专 .初中及以下 .家庭居住地（ ） .城区 .城郊 .农村 .家庭收入（ ） .较高 .一般 .较少 .家庭状况（ ） .正常家庭 .单亲家庭 .重组家庭 .隔代抚养家庭 二、学生在家表现情况 .为学生创设地家庭学习环境（ ）.较好 .一般 .较差 .学生在家生活学习习惯（ ） .较好 .一般 .较差 .学生与家庭成员地关系（ ） .较好 .一般 .较差 .学生是否接受父母或监护人正确地管理和教育（ ） .是 .有时不 .经常不 三、家长对孩子地关注度 受访家庭基.家长是否与孩子经常谈心交流（ ） 本情况及学.每天或每周都谈心 .感觉孩子有问题时谈心 .很少谈心 生学习生活.家长对孩子地兴趣爱好是否了解（ ） .很了解 .不太了解 .基本不知道 情况 .家长是否关注孩子地行为习惯养成（ ） .非常关注 .有时关注 .很少关注 .学生是否对家长提出与学习无关地消费要求（ ） .经常 .有时 .几乎不 四、家长对孩子地教育现状 .家长对孩子地成长和未来是否有一定规划（ ） .一直按规划教育孩子 .有规划但缺少行动 .很少考虑这个问题 .家长认为自己现在家庭教育知识（ ） .较丰富 .不多 .缺乏 .家长教育孩子地方法（ ） .平等民主沟通 .较为简单 .沟通较少，很少管教 .家长是否经常与学校教师保持联系（ ） .经常联系 .有时联系 .很少联系 .学生是否做力所能及地家务劳动（ ） .经常做些家务 .有时做些家务 .基本不做家务 1 / 2 个人收集整理-ZQ .学生在家如何利用网络（ ） .主要是利用网络进行学习活动 .经常聊天和玩游戏 .平时不上网 .经常去网吧 .家长认为自己孩子在课堂上最有效地学习方式（ ） .自主学习、合作学习、探究学习 .听老师满堂灌 .不清楚 .家长了解到孩子和老师之间地关系（ ） .融洽 .一般，有时有抵触或对立情绪 .不了解 帮助受访家庭解决地问 题和困难 家长对班主任及任课教师地意见或 建议 家长对学校教育管理工作地意见或 建议 说明：该记录表正反面打印，所记录家长和学生相关情况供研究分析使用.教师家访结束后将该表填写完整，家访一轮结束后，梳理汇总家访情况，撰写家访工作报告和典型个案案例，上报学校存档.b5E2R。 2 / 2 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/972294960640be1e650e52ea551810a6f524c8e9.html