学生 新冠疫情 健康申报表 健康调研问卷 该表格复学前一天电子稿填报，正式复学后一周内书面填报学校存档。 一、基本情况 班级：_______学号：______姓名：________籍贯：______性别：男______女出生日期：______年____月____日,身份证号：__________现 住 址：____省______市____县区______镇街道____村社区，家长联系电话：_____________。 二、流行病学史在打√表示 1.你目前身体是否健康？ 是 否 2.你到今天为止，是否已在慈溪连续居住生活14天以上？ 是 否 3.你最近14天内是否到过疫情管控高风险地区？ □是______□否 4.你最近14天内是否接触过来自疫情管控高风险地区的发热或有呼吸道症状患者？ 是______否 5.你最近14天内是否接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者或知晓的间接接触者？ 是______否 三、家人/同住人员健康状况在打√表示 家人/同住人员有出现发热、干咳等症状者 如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况__ 家人/同住人员未见发热、干咳等症状者 我承诺：以上填写信息皆真实。本人如复岗复学，将积极配合学校园落实各项疫情防控措施。 申报承诺人签名：______________ 备注：由家长签名______________ 日期：______年______月______日 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/468038e7d938376baf1ffc4ffe4733687f21fc5d.html