核技术利用单位《辐射安全许可证》核发、变更、延续、注销告知单【模板】
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核技术利用单位《辐射安全许可证》核发、 变更、延续、注销告知单 窗口单位：XX市环境保护局 项目名称：核技术利用单位《辐射安全许可证》核发、变更、延续、注销（限生产、销售、使用Ⅲ类射线装置和销售、使用Ⅳ、Ⅴ类放射源的项目） 设立依据：《中华人民共和国放射性污染防治法》第二十八条；《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》第五条、第七条、第八条、第九条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条；《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第二条；《广西壮族自治区放射性同位素与射线装置安全许可管理规定（试行）》第三条。 申报材料： （一）《辐射安全许可证》核发 1.办理《辐射安全许可证》的申请报告（单位文件）。 2.《辐射安全许可证》申请表一式三份。须按《辐射安全许可证》“填表说明”要求认真填写，不得涂改。《辐射安全许可证》申请表可从“******/—网上办事—办事指南”中下载。 3.下列附件材料一式三份，加盖单位公章： （1）企业法人营业执照、事业单位法人证正、副本或医疗机构执业许可证，以及法定代表人身份证原件及其复印件； （2）经审批的辐射项目环境影响评价文件； （3）单位现存的和拟新增加的Ⅲ类射线装置明细表（应含以下内容：射线装置明细：装置名称、规格型号、射线种类、用途、来源等）； （4）专职负责辐射安全与环境保护管理工作的专业技术人员学历证书及身份证复印件； （5）单位辐射安全负责人、工作场所负责人、直接从事辐射工作的人员，经环保部门组织的辐射安全防护专业知识及相关法律法规培训后取得的《辐射安全培训考核合格证》复印件； （6）企业制定并正式颁布实施的，包含以下内容的辐射防护和安全管理规章：①安全操作规程；②辐射工作岗位职责；③辐射防护和安全保卫制度；④人员培训计划；⑤辐射事故应急措施或预案；⑥辐射环境及个人剂量监测方案； （7）申请表附件材料应按以上顺序排列，使用明显标志区分，编写页码并装订成册； （8）申请表应加盖申请单位骑缝章，附件材料每页均应加盖单位公章。 （二）《辐射安全许可证》变更 1.许可证变更申请报告； 2.变更前及变更后的企业法人营业执照或事业单位法人证书正、副本复印件； 3.工商部门出具的企业变更证明材料或其他的单位变更证明材料； 4.许可证正、副本原件； 5.法人变更的，需出具新旧法人身份证复印件。 （三）《辐射安全许可证》延续 1.许可证延续申请报告； 2.辐射安全许可证延续申请登记表； 3.许可证有效期最后一年的辐射监测报告； 4.许可证有效期内的辐射安全防护工作总结； 5.持证单位辐射安全负责人、辐射工作人员名单及参加辐射安全与防护基础知识培训考核合格证复印件，参加培训满四年的须提交再培训合格证复印件； 6.许可证正、副本原件。 7.持证单位企业法人营业执照正、副本复印件或事业单位法人证书正、副本复印件; 8.持证单位法定代表人身份证复印件。 上述材料需加盖申请单位公章。 （四）《辐射安全许可证》注销 1．《辐射安全许可证》注销申请 2．单位所在地当地环保部门对单位射线装置报废的意见。 办理程序：受理、审核、审批、制证、送达 法定办结时限：20个工作日。 承诺办结时限：10个工作日（根据《中华人民共和国行政许可法》第四十五条、《建设项目竣工环境保护验收管理办法》（国家 环境保护总局令第13号）第八条及第十九条、国家环境保护部办公厅《关于印发<建设项目环境影响评价政府信息公开指南（试行）>的通知》（环办〔2013〕103号）的有关规定，受理后受理公示（报告书类项目10个工作日、报告表类项目5个工作日）、拟作出验收意见公示（报告书类项目7个自然日、报告表类项目4个自然日），所需时间不计入承诺办结时限） 收费标准和依据：不收费 窗口权限：受理、审核、审批、制证、送达 窗口电话：********、******** 投诉电话：******** 相关材料下载地址：“******/—网上办事—办事指南”中下载。 办公地址：XX市XX区西城中路69号创业大厦西辅楼 附件：1.关于办理核发《辐射安全许可证》的申请（范本） 2.关于办理《辐射安全许可证》变更的申请（范本） 3.关于办理《辐射安全许可证》延续的申请（范本） 4.辐射安全许可证延续申请登记表 5.关于办理《辐射安全许可证》注销的申请（范本） 核与辐射安全管理科 2016年12月8日 附件1 关于办理核发《辐射安全许可证》的申请（范本） XX市环境保护局： 我单位XXXX核技术应用项目已开展环境影响评价工作，并报XX市环境保护局批准（桂环辐字[XXXX]XX号），按放射性同位素安全管理要求，配备管理人员和必要的仪器设备，相关辐射安全管理、操作等工作人员已参加环保部门组织的辐射安全与防护基础知识培训并取得考核合格证，指定了XXX（姓名）作为我单位辐射安全负责人，制定并颁布实施了辐射安全管理制度和事故应急预案。已达到申请办理《辐射安全许可证》的基本条件。现向贵局申请办理《辐射安全许可证》，许可的种类、范围为：生产、销售、使用Ⅲ类射线装置或销售、使用Ⅳ、Ⅴ类放射源的项目,请按有关法律法规要求予以审查、核发。 XXXXXX（单位章） 年 月 日 附件2 关于办理《辐射安全许可证》变更的申请（范本） XX市环境保护局： 我单位因（写明变更的原因，如单位名称、法定代表人、单位地址改变或部分核技术应用项目终止不再使用等），按照《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）第十一条、第十四条关于许可证变更的规定，特向贵局申请办理《辐射安全许可证》（证号：××××）的变更手续，将“***（需变更的内容，如单位名称、法定代表人姓名、单位地址等）”变更为“****”。请按有关法律法规规定予以审查、办理。 XXXXXX（单位章） 年 月 日 附件3 关于办理《辐射安全许可证》延续的申请（范本） XX市环境保护局： 我单位于××年××月××日取得《辐射安全许可证》（证号：××××），现许可证即将到期，我单位仍要继续从事原许可证许可的射线装置使用活动，按照《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）第十三条的规定，特向贵局提交办理《辐射安全许可证》的延续手续的有关材料，请按有关法律法规要求予以审查、办理。 XXXXXX（单位章） 年 月 日 附件4 单位名称 工商注册地址 通讯地址 法定代表人 身份证号码 辐射安全许可证延续申请登记表 （盖章） 邮政编码 联系电话 组织机构代码 联系电话 地 址 地 址 负责人 负责人 辐射安全负责人 工作场所 暂存库 许可证编号 种类和范围 发证日期 名 称 有/无 桂环辐证 [ ] 年 月 日 有效期 年 月 日 放射工作人持环保部培放射工作 人员情况 员总数 训证人数 持省级环保部门培训证人数 持其他培训机构培训证人数 离岗退休人数 在用各类放射源及其总数 放射源（枚） Ⅰ类 核素 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 Ⅴ类 总数 豁免源 闲置源 非密封放射性同场所等级 位素 是否办理转让审 批 射线装置（台） 有无应急预案 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 已获审批次数 总数 演练次数 巡测仪（台） 个人剂量报警仪（台） 监测设备 备注 个人剂量计（块） 单位应将使用的射线装置台账明细表附后 附件5 关于办理《辐射安全许可证》注销的申请 （范 本） XX市环境保护局： 我单位因（写明辐射安全许可证注销的原因，如：所有核技术应用项目不再使用等），按照《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）第十四条中关于许可证注销的规定，特向贵局申请注销《辐射安全许可证》（证号：××××）。请按有关法律法规要求予以审查、办理。 XXXXXX（单位章） 年 月 日 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/474697f9baf3f90f76c66137ee06eff9aef84923.html