病危通知书

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病危通知书

患者 宋同文 男性76岁,现在在我院住院治疗,诊断为:慢性支气管炎急性发作、肺气肿、肺心病、心功能不全,特下达病危通知书。建议转入上级医院治疗,但患者及家属拒绝转院治疗,尽管如此,我们仍会采取有效积极救治。同时向您告知,为抢救患者,医院可能在事先未征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要,使用和采取应急救治所必须的仪器设备和治疗手段,请予以理解、配合和支持,如您还有其他要求请在接到“病危通知书”后 立即告诉我院。病情告知患者家属,患者及其家属要求在我院救治,拒绝转院,后果自负。

医院:怀远县燕集卫生院

医师签名:郭开军

日期:20160414 家属/监护人签名:

日期:20160414 家属与患者病人的关系:

身份证号码:

(本通知一式三份,医院医务科、患者亲属各执一份,病历中粘贴一份) 电话号码:

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