科研项目暂停终止研究报告表

时间：2022-02-12 09:06:56 阅读：最新文章文档下载

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科研项目暂停/终止研究报告表

项目名称：项目负责人：联系人：

申请科室：研究人员：合作研究单位：

研究起止时间：年月日至年月日项目来源： □国家级 □省部级 □局级 □院内 □横向 □研究生课题 □其他项目经费来源：

一般信息：

研究开始时间：研究暂停/终止日期：受试者信息

合同研究总例数：例已入组例数：例完成观察例数：例提前退出例数：例

严重不良事件例数：例

已报告的严重不良事件例数：例是否提交“严重不良事件报告表”： □ 是， □ 否

暂停/终止研究的原因：

对受试者的后续处理措施：

项目负责人签名：日期：

北京积水潭医院伦理委员会回执：

职称：联系电话：

科室：科室：

本伦理委员会已经收到上述文件，将进一步审批。

接收人：日期：