2018年贵州省普通高考地方专项计划考生报考资格审查表 市（州） 县（市、区、特区） 姓名 身份证号码 户籍详细地址 性另V 民族 学籍号 报名号 联系电话 我已认真阅读并了解《省招生委员会 省教育厅 省扶贫开发办公室关于做好 2018年普通咼校招收农 村和贫困地区学生工作的通知》 （黔招委[2018]2 号），我对我所填报的内容及提供的资料的真实性负责， 考 诚 信 如有弄虚作假，我愿接受处理，并承担一切后果。 生 承 诺 填 写 书 考生签字： 年 考生户籍 月 日 市（州） 年 月 县（市、区、特区） 日 县（市、区、特区） 日 家长签字： 年 月 日 考生户籍所在地： 户籍登记日期： 乡（镇、街道） 父（母）户籍所在地： 父（母）户籍 户籍登记日期： 市（州） 年 月 就读时间 乡（镇、街道） 高一就读学校 考 生 就 读 学 责 年 月至年 年 月至年 年 月至年 月 月 月 班主任签字 高二就读学校 就读时间 就读时间 班主任签字 高三就读学校 班主任签字 我对该生的高中学习和学籍情况进行了认真审查，填报的内容是真实、有效的，如有虚假，愿承担 切责任。 校 任 承 填 写 考生 高中毕业。 县级教 育行政 管理部 门填写 审查人签字： （公章） 年 月 日 学籍号（毕业证书号）： 于 年 月至 年 月就读 学校，于 年 月 诺 审查人签字： （公章） 年 月 日 户籍所在地派出所 审查意见： 审查人签字： （公章） 年 月曰 县（市、区、特区）招生办 审查意见： 审查人签字： （公章） 年 月曰 市（州）招生办 审查意见： 审查人签字： （公章） 年 月曰 省级招生监察办 审查意见： 审查人签字： （公章） 年 月曰 2016年普通高考专项 备注：1、户籍所在地派出所一栏中，考生及父亲或母亲或法定监护人的户籍若在《 计划招生农村区域目录》里的，不需要到户籍所在地派出所签字盖章； 2、考生及父亲或母亲或法定监护人的户籍若未在 2016年普通高考专项计划招生农村区域目录里的， 可到 3 、考生须提供本人三年学籍、考生本人及其父母或法定监护人户籍及户口本首页； 4 、本表一式三份，省招生考试院、市（州）招生办、县（市、区、特区）招生办各一份。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/531b33a11cb91a37f111f18583d049649a660e77.html