北京中医药大学东方学院学生自主实习申请表 学生姓名 专业年级 家长姓名 家长通讯地址 性别 联系电话 联系电话 年龄 申请自主 实习理由 实习时间 年 月 日起至 年 月 日止 实习单位全称 单位联系人 联系电话 单位通讯地址 实习岗位 本人已全面了解并接受北京中 医药大学东方学院关于学生自主实 习的学 生 有关规疋，同意我的孩子进行 自主豕 长 承 实习，负责对其进行有效的监 管，诺 并承担相关的安全等方面责任。 家长签字： 日 年 月 日 本人将按照实习大纲的要求， 认真完成实习任务，不弄虚作假； 在校外自主实习期间，严格遵守实 习单位学 生 承 诺 的管理规定和各项规章制 度，不发生任何违法违纪行为；强 化安全意识。 学生签字： 年 月 校内指导 教师意见 校内指导老师签字： 年 月 日 系部意见月年日 学院意见 主管立导冷口盖— %¥) 年日月U 注：此表一式两份，由学生所在系和实习单位各持一份。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/579b8790824d2b160b4e767f5acfa1c7ab0082d3.html