附件3 河南建筑职业技术学院学生自主选择顶岗实习申请表 学生姓名 实习起止 时间 实习单位 名称 实习单位 地址 实习单位 联系人 校外指导 教师 性别 专业班级 联系电话 年 月 日 — 年 月 日 实习单位地址 联系电话 联系电话 顶岗实习单位及顶岗实习岗位介绍 申请分散实习的承诺： 承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学院及实习单位的各项规章制度，按照《河南建筑职业技术学院顶岗实习管理办法》的规定完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校报到。 学生签名： 年 月 日 同意 不同意 家长 意见 家长联系电话： 家长签名： 年 月 日 实习 接收 单位 意见 负责人（签字）： 公 章 年 月 日 系（部） 审批 意见 负责人（签字）： 公 章 年 月 日 本表一式四份，学生、校内指导教师、辅导员（班主任）、系（部）各留存一份 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/ba828d61e75c3b3567ec102de2bd960591c6d949.html