学院学生自主实习申请表

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**学院学生自主实习申请表

学生姓名实习单位通讯地址

学号

专业班级联系电话

申请理由

学生签名：联系电话：

年月日

辅导员意见

辅导员签名：

年月日

学院意见

学院负责人签名（公章）：

年月日

注意事项：1、自主联系实习单位的实习生要在学院统一安排学生实习前联系好实习单位并

填写本表；2、辅导员意见要写明与家长联系的情况及家长的意见。