学校寒假期间出省学生申请表 班 级 孩子姓名 联系电话1 联系电话2 ______省_______市________区（县）________乡、镇、街道（社区、村） 目的地 有无经停地（区）_______________________ 出省 具体原因 出行交通工具 □飞机 □动车 □地铁 □大巴 □公交 □自驾 (可多选) 离开时间 2021年___月___日 ____时____分 返回时间 2021年___月___日 ____时____分 本人承诺以上填报各项信息真实准确，并知悉各项防控要求。 本人签名 签名： 班主任 意见 学校主管 部门意见 学校意见 注：1、非特殊情况，建议家长都不要出省，出省学生须另签一份承诺书。 2、此表请在放假前提交学校审批，如放假后提出申请，请填写后拍照发给学校主管部门审批。 彼此保护，战胜疫情，我们可以，感谢配合！ 承 诺 书 一、本人及家属不去疫情中高风险地区，不接触疑似或确诊病例及疫情高发地区人员。 二、到达后，不进行大型聚会，不去人群密集区域。 三、疫情期间严格遵守相关防疫规定，做好各项防护措施。 四、外出期间做好行程记录，如实向学校报告运行轨迹，不瞒报不谎报。 五、返校前按疫情防控相关要求主动做好核酸检测，并向学校提供核酸检测报告。 承诺人（学生）： 承诺人（家长）： 日 期： 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/65b4fbe42d60ddccda38376baf1ffc4fff47e2fc.html