儿科入院记录示例 入院记录 姓名：王×× 出生地：山东省济南市 性别：男 入院日期：2002—09—12，9：10 年龄：2岁 记录日期：2002—09—12，11：10 民族：汉族 病史陈述者：患者父母 家长姓名：王×× 联系方式：电话1234567 主诉：咳嗽3天，发热，气喘1天。 现病史：患儿于入院前3天，夜间开窗睡眠受凉，晨起流清水样鼻涕，轻微咳嗽，不愿进食。曾给红霉素口服，症状未见好转，咳嗽加重，为连续干咳。来院前1天，患儿出现发热伴气喘，体温37.8℃～38 5℃，有时高达39℃。呼吸急促，喉中有痰鸣。无异物吸入及突然呛咳史，无呕吐及腹泻。在社区医院肌注青霉素及服退热片，症状仍不减轻，气喘加重，口唇青紫，故转来我院诊治。患儿发病以来，食欲明显减退，精神差，睡眠尚可，大小便正常。 既往史：出生7个月前健康，未患过任何疾病。7个月后经常受凉后发热咳嗽。9个月时患过“支气管炎”，11个月时又患“支气管炎”，均住儿童医院治疗，痊愈出院。未患过麻疹、百日咳、猩红热、肝炎等传染病，无传染病接触史。出生后即接种乙肝疫苗，服过婴儿瘫糖丸，8个月时注射过麻疹疫苗，其他预防接种史不详。无外伤及手术史。无输血及药物过敏史。 个人史：患儿为第一胎第一产，足月顺产，新法接生，出声时哭声响亮，无青紫，未发生窒息。出生时体重3kg。生后第3天出现黄疸，8天后消退。新生儿期健康。母乳喂养，11个月添加牛奶，1岁断母奶喂普通饭，每天1个鸡蛋，吃菜很少。未服用过鱼肝油、钙片及维生索D胶丸。患儿3个月会翻身，6个月出牙，7个月会坐，9个月会爬，11个月会站，1岁6个月能独立行走。10个月会叫爸、妈，现能说简单话语。1岁时前囟闭合。 家族史：父母健康，非近亲婚配。无遗传病史。其母孕期健康。患儿居住条件及经济条件一般。 体格检查 T 39．3℃ P130次／分 R 40次／分 BP未测 体重12kg 发育中等，营养一般，神志清楚，精神不振，眼球转动灵活。急性病容，面部潮红，呼吸急促，鼻翼轻度扇动，口周无发绀。皮肤黏膜无黄染，未见皮下出血、花纹、苍白、皮疹及紫斑。皮肤弹性好，双侧颌下可触及1～2个花生米大小的淋巴结，活动度大，质地软，无触痛。腋下及腹股沟等表浅淋巴结未触及。头颅大小正常，方颅，头发干黄，较稀疏，可见枕后秃发，前囟已闭合。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正常大小，等大形圆，对光反应存在。鼻通气良好，未见分泌物。双侧耳廓无畸形，外耳道未见异常及分泌物，听力正常。口腔黏膜光滑，未见疱疹及溃疡。出牙12颗，无龋牙。咽部充血，扁桃体I度肿大，无分泌物和伪膜，无声音嘶哑，悬雍垂居中。颈部对称，软，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形，可见串珠肋、郝氏沟，胸骨略隆起，无“三凹”征。两侧呼吸运动对称，呼吸较快，两侧语颤正常，无胸膜摩擦音。两肺叩诊音稍浊，均闻及散在的中小湿啰音，以肺底部为甚。心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线上，搏动范围约2．5cm，较强。心前区无震颤，心率130次／分，心音有力，心律规整，心尖部可闻及2／6柔和的. 收缩期杂音，不传导，未听到心包摩擦音，A2>P2。腹稍膨隆，两侧对称，未见胃肠蠕动波，脐部无膨出。腹软，未触及包块，无压痛及反跳痛，腹水征(-)。肝于右肋缘下触及1．5cm，剑下1cm，边锐、质软，无触痛及叩击痛。脾未触及。肠鸣音正常。直肠肛门无异常。男性外生殖器，双侧睾丸已降入阴囊中。脊柱、四肢无畸形，运动正常，骶部无包块，四肢活动自如，各关节无红肿，未见杵状指(趾)。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。 检查日期 2002-09-12 同上 医学专业文档 辅助检查 项 目 结 果 血常规 Hb 100g／L．RBC 3．2×1012／L，WBC 15×109／L, N 0．75，L 0．22，M 0．03。 胸透： 两肺中、下野有小片状和斑点状阴影分布，右肺为甚。 初步诊断： (1)支气管肺炎 (2)佝偻病(恢复期) (3)营养性贫血 张×× 2 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/680578b7e3bd960590c69ec3d5bbfd0a7856d5d2.html