报案 登 记 表 西安市公安局高新分局： 我叫_________； 性别:______；出生日期：______________； 户籍所在地：_____________________________________________； 现住地：_________________________________________________; 身份证号码：___________________；联系电话：_________________。 交款地点：________________________________________________ 交款方式（银行转账、刷POS机、现金):_____________________ 我通过业务员____________________给________________________集资（投资等业务)。承诺返还总金额 ______元，合同签订金额___元,实际缴纳_________元，已返还总金额____________元,实际损失____________元.要求：____________________________________ 借款 日期 协议到期日期 合同签订余额(万元） 实际缴纳金额（万元） 承诺返还总余额 借款协议号 收款收据号 - 1 - 合计 报案人： (在名字及金额上摁指纹） 年 月 日 - 2 - 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/699b8851f4ec4afe04a1b0717fd5360cba1a8d2c.html