个人健康承诺书 姓名 联系电话 身份证号 现住址 □无 近14天内有无去过中高风险地区 性别 年龄 籍贯 □有（地点： ） ① 月 日至 月 日 ② 月 日至 月 日 最近一次何时返回居住地 粤康码 情况 □绿码 □红码 目前，本人身体健康状况。 □健康，无症状 □发热（37.3度以上） □咳嗽 □气促 □乏力 □其他症状 □有 □无 □阴性 □阳性 □发热（37.3度以上） □咳嗽 □气促 □乏力 □以上都无 本人有无开展过新冠肺炎核酸检测？ 如有检测，结果如何？ 近14天内，家庭成员有无出现以下情况？ 近14天内，本人及家庭成员是否前往疫情防控重点地区（或境外）？ 近14天内，本人及家庭成员是否接触过疑似或确诊新冠肺炎病人？ 近14天内，本人及家庭成员是否是否接触过疫情防控重点地区（或境外）高危人员（境外要注明是哪个国家）？ □有 □没有 □有 □没有 □有 □没有 本人郑重承诺：以上情况属实，不存在任何隐瞒的情况。如有不实，本人愿意承担相关责任。 承诺人签名： 填表日期： 备注： 1.“近14天”是指机构开课前一天起，往前计算14天； 2.如出现发热、干咳、乏力、腹泻等身体不适症状，禁止带病上课； 3.如从疫情防控重点地区（或境外）等中高风险地区返回人员，需进行核酸检测并自我居家观察满14天且身体健康方可申请返回上课； 4.如有接触过疑似或确诊新冠肺炎病人，需自我隔离满14天且身体健康方可申请上课。 5.如有外出，请准备好本人返回的车票、机票等备查。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/6e82fbbdde3383c4bb4cf7ec4afe04a1b071b0a5.html