汇总医疗机构校验申请书（最新）卫健委.doc 医疗机构校验申请书申请单位（章） 法定代表人（章） （主要负责人） 登记号 （医疗机构代码） 申请日期年月日中华人民共和国卫生健康委员会 医疗机构名称开业日期年月 登记号（医疗机构代码） 所有制形式（1）国营（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制 （7）股份合作制 隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属 （7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）医疗机构地址 电话传真邮政编码 法定代表人姓名性别□男□女 主 要 负 责 人 姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业 职务职称职务职称 最高学历最高学历 占地 平方米面积建筑 平方米 面积 建筑面积中 平方米 业务用房面积 资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他 床位数牙科诊椅数 备注 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见 申请校验登记提交文件、证件1.《医疗机构校验申请书》（） 2.《医疗机构执业许可证》正副本复印件（） 3. 法人身份证复印件（） 4. 执业总结（） 医疗机构申 请校验意见 法定代理人 年月日 审查（调查核实） 人员意见 签字：年月日 校验结论登记事项 年度校验 校验日期：年月日 校验结果（划√）：合格（）暂缓（）暂缓至年月日暂缓原因： 1.不符合《医疗机构基本标准》 2.评审不合格 3.未参加评审 4.为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/724a9a10ae02de80d4d8d15abe23482fb4da0211.html