附件1 申请事项类别： 中华人民共和国工业和信息化部 行政许可事项申请表 监控化学品生产设施新(扩、改)建审批 申请单位（盖章）: 地址： 邮编： 法人代表（签字）： 联系人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 工业和信息化部办公厅监制 填写说明 （一）凡新（扩、改）建第二类、第三类监控化学品和第四类监控化学品中含磷、硫、氟的特定有机化学品生产设施的，应当向省级工业和信息化主管部门提出正式书面申请并填写此表。 （二）本申请表中，“申请单位”栏，填写申请单位“营业执照”或者“企业名称预先核准通知书”上的名称。“详细地址”栏，填写监控化学品生产设施所在地的详细地址。“经济类型”栏，依照《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔2011〕86号），填写企业登记注册类型。 （三）本申请表可以用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号仿宋字文本，但“法人代表签字”必须由本人用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔签署姓名。 （四）本申请表中监控化学品名称需用全称填写，不得用简称、别称等。化学品名称须与《各类监控化学品名录》一致。 （五）申请表内容填写无误后报所在地省级工业和信息化主管部门，或通过设区的市级工业和信息化主管部门转报省级工业和信息化主管部门。 （六）省级工业和信息化主管部门签署意见后，将申请表连同附件一并报工业和信息化部安全生产司（国家履行《禁止化学武器公约》工作办公室）。 （七）本申请表设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请表设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求 1 应与本申请表的表格一致；申请单位在填写申请表时，申请表封面不编制页码，其他页编制页码。 （八）本申请表由工业和信息化部安全生产司（国家履行《禁止化学武器公约》工作办公室）统一制作。 2 承 诺 （一）认真履行《禁止化学武器公约》义务，遵守《中华人民共和国监控化学品管理条例》《中华人民共和国监控化学品管理条例实施细则》的规定。 （二）接受当地工业和信息化主管部门的指导，按时、准确申报各种数据。 （三）监控化学品生产设施竣工后，主动申请设施竣工验收及生产特别许可证书。 （四）投产后若产量达到核查阈值，按照《禁止化学武器公约》有关要求，接受禁止化学武器组织视察，并做好接受视察的各项准备工作。 （五）接受各级工业和信息化主管部门组织的监督检查。 法人代表（签字）： 年 月 日 （单位盖章） 3 一、基本情况表 宣布代码: 申请单位 详细地址 联系人 传 真 统一社会 信用代码 营业期限 工程技术人员 监控化学品类别 人 法人代表 联系电话 经济类型 营业执照 登记机关 职工总数 人 监控化学品 名称 建设类型 生产特别许可证 编号（改、扩建） 企业简介（限300字） 4 二、生产车间基本情况表 化学品名称 产品标准号 车间名称 车间负责人 拟投产日期 车间活动简介＊： 产品生产方法及流程： CAS代码 生产能力 车间代码 产品用途 车间人数 人 项目 主 要 原 料 消 耗 单位 数量 ＊指车间在生产、加工、消耗、储存、包装等方面活动的介绍 5 三、各部门意见 所在地省级或设区的市级环保部门对该产品建设活动的审查意见（或按附件6提供环保部门批准文件复印件） 盖章： 年 月 日 所在地省级或设区的市级安全生产监督管理部门对该产品建设活动的审查意见（或按附件7提供安全生产监督管理部门批准文件复印件） 盖章： 年 月 日 设区的市级工业和信息化主管部门或地方人民政府确定的监控化学品管理部门转报意见（如企业直接向省级工业和信息化主管部门申请，不需填此栏） 盖章： 年 月 日 省级工业和信息化主管部门审查意见 盖章： 年 月 日 6 附件： 1、企业地理位置图及交通图 2、企业厂区平面位置图 3、车间设备平面布置图 4、产品工艺流程简图 5、可行性研究报告 6、所在省级或设区的市级环保部门批准文件复印件 7、所在地省级或设区的市级安全生产监督管理部门批准文件复印件 7 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/73032e0f4835eefdc8d376eeaeaad1f3469311ad.html