医院医疗技术伦理审批申请表 申请审查项目名称 申请项目类别 申请项目实施科室 实施科室负责人 姓名 专业 执业医师资格证书编号 限制类技术□ 新技术□ 其他□ 性别 职称 专长 联系电话 电子邮箱 出生年月 职务 学历、学位 负责人简况 个人专业工作简述 姓名 成员简况 性别 年龄 学历 职称 专业 从事本专业年限 开展项目的目的、意义和实施方案 国内外应用情况 适应症 不良反应 质量控制措施 疗效评定标准 与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较 有无知情同意书 有无风险防范预案 禁忌症 知情同意书：有□ 无□ （如有请附附件） 风险防范预案：有□ 无□ （如有请附附件） 1.场所： 2.设备： 设备名称 型号及产地 台数 技术配套 3.技术培训： 项目及实施科室负责人意见 项目负责人签字： 实施科室负责人签字： 年 月 日 签字： 医疗技术临床应用管理委员会（盖章） 年 月 日 签字： 南京市高淳人民医院伦理委员会 年 月 日 医疗技术临床应用管理委员会意见 医学伦理委员会意见 本申请表一式两份，一份交科室负责人保管，一份交医院科教处留存归档 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/fb4859dc07a1b0717fd5360cba1aa81144318f97.html