资源教室学生基本信息表 填表时间 ： 填表人： 1.基本信息 （1）学生姓名 就读学校 所在班级 性别： 男 女 生日: 年 月 日 （2）家庭住址： （3）家庭成员 关系 父亲 母亲 兄弟姐妹 姓名 姓名 年龄 年龄 工作单位 称谓 职务 就学与否 学历 就读学校 身体状况 电话 主要照顾者 （4）医院诊断（附医院诊断报告） 诊断时间 （5）健康状况 听力 视力 肢体 服用药物 过敏 未见明显异常 矫正后左耳 db 右耳 db 未见明显异常 矫正后左眼 右眼 无障碍 有障碍（障碍部位 障碍情况 ） 无 右 （药物名称 服药时间 副作用 ） 无 有 （ 食物过敏 药物过敏 ） 医院 诊断结果 其他生理疾病（如心脏病、肾脏病等）： 其他特殊情况（如问题行为、情绪障碍、学习障碍等）： 2.强化物 喜欢的 害怕的 讨厌的 物品 活动 人 语言 3. 能力状况（学校观察观察现状） 热心助人 活泼热情 文静柔顺 人缘佳 彬彬有礼 常与人争执 具领导能力 独立性强 挫折容忍度高 固执 情绪不稳对 沉默畏缩 缺乏互动能力 合群 不合群 常被排斥 依赖心重 脏话较多 其他观察纪录： 具体描述: 惯用沟通方式 口语（ 普通话 新疆话 其他方言 ） 非口语（ 手语 嘴唇 手势 书写 沟通版 其他 ） 说话流畅 肢体丰富 表情丰富 能较好地理解指令 听觉能力困难（听话能力差） 语言表达能力差 以哭闹表达需求 词汇缺乏 以不当动作表达需求 口齿不清 声调混淆 畏惧与人沟通 其他观察纪录: 具体描述: 盥洗方面 能独立完成 需协助 如厕方面 能独立完成 需协助 进食方面 能独立完成 需协助 衣着方面 能独立完成 需协助 其他观察纪录： 具体描述: 使用交通工具： 能骑脚踏车 能搭公交 能搭出租车 能搭火车 完全无法使用 其他 独立行动方面： 完全独立行走 需用拐杖 需用轮椅 需借助其他辅具 完全无法独立行走，需协助 精细动作方面： 能用手指捡起物品 能捏揉 能握拿 能抓放 能剪贴 能穿插拔 能击准 手眼协调不佳，需协助 其他观察纪录： 具体描述: 情绪/人际关系 沟通能力 生活自理能力 行动能力 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/73a6735129ea81c758f5f61fb7360b4c2e3f2af6.html