个人基本信息表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 性 别 身份证号 本人电话 常住类型 血 型 文化程度 职 业 婚姻状况 医疗费用 药物过敏史 暴 露 史 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □ 联系人姓名 工作单位 民 族 联系人电话 出生日期 □□□□ □□ □□ 1户籍 2非户籍 □ 1汉族 2少数民族 □ 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□ 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □ 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □ 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 1无 有：2化学品 3毒物 4射线 □ □/□/□ 支付方式 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 □/□/□/□ □/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 既 往 史 疾病 13其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 手 术 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 外 伤 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 □ 父 亲 家 族 史 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ 母 亲 子 女 □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 1无 2有：疾病名称 □ 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 厨房排风设施 燃料类型 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 □/□/□/□/□/□ □ □ 遗传病史 残疾情况 生活环境* 饮水 厕所 禽畜栏 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 □ 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 □ 1单设 2室内 3室外 □ 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/4c898a02b107e87101f69e3143323968011cf4be.html