张锡纯脉诊发微 近代名医张锡纯著《医学衷中参西录》 ，影响深远。重温该书，体会张氏对脉诊亦多有 发微创新，感悟颇深。 辨外感与内伤 脉象浮，为外感 张氏在寒解汤验案中载：一少年， 孟夏长途劳役，得温病医治半月不 效。张氏诊视，见其两目清白，竟无所见；两手循衣摸床，乱动不休，谵语不省人事，其大 便仍每日一两次。诊其脉“浮数，右手之浮尤甚，两尺按之即无。 ”张氏分析：虽然病势垂 危之极，但脉浮表明病仍在太阳，且“右寸浮尤甚” ，为将汗之势；其之所以将汗而不汗者， 乃人身之有汗， 如天地之有雨， 应天地阴阳和而后才能有雨， 人身亦阴阳和而后才汗。 此证 因为“尺脉甚弱” ，阳升而阴不能应，故而无汗则表证不解。对此，张氏运用大润之剂，峻 补真阴 （熟地黄、玄参、阿胶、枸杞之类，约重六七两，煎汤一大碗，徐徐温饮下，一日连 进两剂 ），济阴以应阳，即日大汗而愈。此案表明：病人右脉寸浮，虽表证仍在，但内伤正 虚已现，故“右寸之浮大甚” ，但两尺按之即无，表明两手尺脉均弱甚。未提左脉，表明左 寸无浮象。虽有外感太阳表邪未除，但正气虚象毕露。表证汗解，观“非必发汗之药始发汗 也”，张氏大补真阴，以阴阳和达表从汗解之妙。 左脉大于右脉，从外感论治 张氏记录一验案：周宝和，二十余岁，得温病，医者用药 清解之，旬日其热不退。张氏诊其脉“左大于右一倍， ”且“按之有力” 。张氏分析认为：如 果寒温之邪传入阳明，其“脉皆右大于左” ，因为右脉阳明属脾胃也，因而认为“阳明之脉 在右也”；因此，张氏认为“此证独左大于右，乃温病之变证”也；故从外感论治，方用小 剂白虎汤 （生石膏用五钱 ） ，重加生杭芍两半，煎汤两茶杯顿饮之，须臾小便一次甚多，病若 失。 右脉大于左脉，从内伤论治 张氏验案：陈某，年四十余，自正月中旬，觉心中发热懒 食，延至暮春， 其热益甚， 常腹疼， 时或泄泻， 舌苔微黄， 其“脉右部弦硬异常， 按之甚实”。 张氏认为：其“脉象不为洪实而弦硬之象者” ，因胃土受侮。亦从肝木之化也；此乃外感伏 邪，因春萌动，传入胃腑，久而化热，而肝木复乘时令之旺以侮克胃土所致也。因此，治用 滋阴泄热之法，药用生杭芍、山药、滑石、玄参各一两，甘草、连翘各三钱，煎服一剂，热 与腹痛皆愈强半，且“脉象已近和平” ，又将芍药、滑石、玄参各减半，又服一剂而痊愈。 辨肝之虚实 脉弦而有力，主肝胆火盛 张氏有一验案为： 一人年过四旬， 胁下掀疼，大便七八日未 行，医者投以大承气汤，大便未通而胁下之疼转甚 （ 张氏注，通而未下者，此乃为实热也 ） ， 张氏诊其脉“弦而有力” ，知其为肝气胆火恣盛也，投以金铃泄肝汤 （川楝子、乳香、没药， 三枝、莪术、甘草 ）加柴胡、龙胆草，服后须臾大便下，胁疼顿愈。 左关主肝 张氏验案：一妇人，年二十余，因与其夫反目，怒吞鸦片，已经救愈，忽发 喘逆， 迫促异常， 须臾又呼吸停顿， 气息全无， 约十余呼吸之顷， 手足乱动， 似有畜积之势， 而喘复如故， 若是循环不已， 势近垂危， 延医数人此不知为何病。 后张氏为其诊脉， 其脉“左 关弦硬”，“右寸无力” 。静思良久，恍然悟到： “此必怒激肝胆之火，扶下焦冲气上冲胃气” ， 欲治此证， 非一药而兼能升陷降逆不为功， 随用桂枝尖四钱， 煎汤饮下， 须臾气息调和如常。 或问：桂枝辛散温通之品，为何有降逆之功 ?张氏谓：桂枝其花开于中秋，是桂之性原得金 气而旺，且味辛属金，故善抑肝木之盛使不横恣，而桂枝之枝形如鹿角，直上无曲，故又善 理肝木之郁使之条达也；且其味甘，故又善和脾胃，能使脾气之陷者升，胃气之逆者下降。 一疏肝之郁，二平喘之逆，三调气之升降。 左关微弱为肝虚 张氏验案：周某，年三十许。当大怒之后，渐觉腿疼，日甚一日，两 月之后，卧床不能转侧。医者因其得之恼怒之余，皆有舒肝理气之药，病转加剧。张氏诊其 脉，发现“左部微弱异常” （左关脉 ），且病人自言凡疼痛之处皆热。张氏恍悟出：怒则伤肝， 伤肝者， 乃伤肝经之气血； 气血伤则脉弱随之， 故其左部脉象如是也。 其腿疼者， 肝主疏泄， 中藏相火， 肝虚不能疏泄，相火即不能逍遥流行于周身， 以致郁于经络之间，与气血凝滞而 作热作疼， 所以热剧之处疼亦剧也。 对此张氏重用山萸肉一两， 加知母、 当归、 丹参、乳香、 没药，连服 10 剂，热消疼止，步履如常。其门生万泽东，治一壮年子，因屡经恼怒之余， 腹中常作疼。他医用通气、活血、消食、祛寒之药，皆不效。万泽东诊其“脉左关微弱” ， 知其系怒久伤肝， 肝虚不能疏泄也。 随用山萸肉二两， 佐以当归、 丹参、 柏子仁， 连服数剂， 腹痛遂愈。张氏辨治一少年，其肝脏素有伤损， “左关脉独微弱” ，一日忽胁下作疼，张氏单 用柏子仁一两，煎汤服之立愈。张氏认为“柏子仁禀金水之气，水能滋木，如统师旅者之厚 其饷也；金能镇木，如统师旅者之严其律也，滋之镇之，则肝木得其养兼得其平，将军之官 安其职矣。张氏还曾治一女郎，因怒气伤肝经，医者多用理肝之品，至其虚弱，坐时左半身 常觉下坠，卧时不能左侧，诊其脉， “左关微弱异常” ，知其肝虚，遂重用生黄芪八钱以升补 肝气，又佐以当归、山萸肉各数钱，一剂知，数剂痊愈。 张氏所创镇肝熄风汤治中风证，首辨为“脉弦长有力” ，或“上盛下虚” ；若“尺脉重按 虚者”，加入熟地黄、山萸肉。镇肝熄风汤因其名可知治肝之理，而“脉弦长有力”主肝火 上盛，“尺脉重按虚者”为下焦有虚。张氏治刘铁珊将军，其脑中常觉发热，时或眩晕，心 中烦躁不宁， “脉象弦长有力，左右皆然” ，诊为脑充血证，投以镇肝熄风汤，加地黄一两， 连服数剂，脑中不觉热，后减地黄用量，服药旬日，脉象和平。又治一新妇，过门旬余，忽 然头痛。他医不效，张氏诊其“脉弦硬而长，左部尤甚” ，知其肝胆之火上冲过甚也。遂用 镇肝熄风汤。加龙胆草，服两剂头不痛，而“脉象依然有力” ，又去龙胆草加地黄，服药数 剂，“脉象如常” 。从镇肝熄风汤可看出， 张氏认为肝脉为弦在左为主， 而尺脉弱者则为肝阴 之不足，故方中有平肝、镇肝的赭石、龙牡，又有滋阴补肝的龟板、芍药、玄参、天冬，还 有疏肝之麦芽、茵陈，可谓是顺从肝之特性，充分体现张氏对肝脉认识与研究至深之理。 白虎汤证脉象辨 白虎汤证脉当洪滑 白虎汤方三见于 《伤寒论》。一在太阳篇， 其脉浮滑； 二在阳明篇， 治三阳合病自汗出者；三在厥阴，其脉滑而厥。张氏认为，白虎汤证之脉象当如洪滑无疑， 如果其脉为洪滑者， 知其为阳明腑实证， 投以大剂白虎汤原方，其病必立愈。在石膏解及寒 解汤验案中，张氏变通应用白虎汤，其效如神。视其脉象均为洪、滑、数而有力之脉证，张 氏辨析白虎汤证在《伤寒论》太阳篇，其“脉浮滑” ，知病在表，于是加薄荷，或加连翘、 蝉衣 （即为寒解汤 ），服后须臾即可由汗解而愈。 白虎汤证脉证不一时， 方用白虎加人参汤 张氏认为， 病人若有白虎汤证， 但其脉象非 “浮滑”而数或弦硬，或洪滑而重按无力者，或虽有力而数逾六至，或年过五旬，或在劳心 劳力之余，或其人身形素羸，即便非在汗吐下后，渴而心烦者，当用白虎汤时皆宜加人参。 张氏临证多年，治寒温实热用白虎加人参汤，恒多于用白虎汤；凡遇“脉过六至者” ，恒用 生淮山药一两代方中梗米；若遇阳明实热，又兼下痢者， 方中用白芍一两代知母； 若妇人产 后患寒温实热者，亦以山药代梗米，玄参代知母。临床效验病案不计其数。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/7526b4f801d8ce2f0066f5335a8102d277a261fb.html