XXX市残疾人家庭医生签约 服务协议书 户主姓名: 家庭住址：镇(街道)村（社区）组 联系电话： 残疾证号： 签约编号： 贫困属性： 签约机构名称： 卫生院（社区卫生服务中心）签约服务 电话： 仁怀市人民政府残疾人工作委员会制 2019年5月 甲方： 卫生院（卫生服务中心）家庭医生团队 家庭医生团队组长: 联系电话： 执业护士： 联系电话： 执业护士： 联系电话: 村医: 联系电话: 残疾人专职委员: 联系电话： 乙方： 村 组 签约人姓名： 户主姓名: 联系电话： 为使残疾人最大限度地恢复和补偿功能,实现人人享有康复服务目标，让每位残疾人享有个性化服务，规范残疾人家庭医生签约服务工作。根据甲、乙双方的权利和义务，本着平等、尊重和自愿的原则，乙方且愿聘请甲方为本人的签约服务医生，成为甲方的服务对象，经甲乙双方商定，签订本协议. 一、甲方为乙方提供残疾人精准康复服务，内容包含： 康复需求筛查与转介、健康体检、孕产妇健康管理、支持性服务。 0-6 岁儿童健康管理健康教育及健康促进、家庭护理指导、家庭康复指导、健康扶贫政策宣讲、辅具适配、残疾预防与筛查。 二、乙方需要尊重和配合签约家庭医生团队，完善家庭健康档案信息。 1、为甲方提供真实的个人基本信息及健康信息、住址、通讯方式.乙方在住址及电话更换时有义务及时通知甲方。 2、服务过程中,对甲方医务人员因规避医疗风险、保护乙方健康安全所采取的措施,给予理解和支持。 3、对甲方拟定的保健方案或治疗方案予以配合，如有不适症状及时与甲方沟通，以利于甲方及时调整方案. 三、乙方有特需约定的服务项目，双方可通过协商，明确有偿服务的项 目、时间、内容和收费标准，以补充协议的方式另行约定。 本协议一式两份， 甲乙双方各执一份，自双方签字之日生效，有效期一年.期满后相关政策及家庭医生签约团队不变的自动续约. 甲方代表签名: 乙方代表签名： 年 月日 XX市XX镇残疾人家庭医生履约服务记录表 接受签约服务人姓名 现住址 履约服务时间 履约服务记录： 性别 残疾证号 联系电话 访视形式： 囗入户囗门诊 囗健康体检囗孕产妇健康管理 囗支持性服务囗0-6岁儿童健康管理 囗健康教育及健康促进 囗家庭护理指导 囗家庭康复指导 囗健康扶贫政策宣讲 囗辅具适配 囗残疾预防与筛查 其他： 以上服务内容经核实无误并同意接受 被服务对象签名(或手印)：服务医师签名: 年月日年月日 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/84cc172a24fff705cc1755270722192e443658b8.html