中国地质大学(北京)继续教育学院学生信息表 中国地质大学（北京）继续教育学院学生信息表 学习中心（函授站）： 山西太原 入学时间： 学号： 学习形式： 专 业： 层次： 填写说明：本表入学生档案，填写信息要真实、详细、准确、完整。本表一律采用一寸蓝底免冠彩色照片。 姓名 性别 身份证号 政治面貌 生源所在地 邮政编码 邮政编码 邮政编码 身体状况 出生日期 出生地 民族 照片 工作单位 家庭住址 通讯地址 固定电话： 移动电话： 入学前最后学历 原毕业时间 原毕业学校 原毕业证书编号 主 要 经 历 政治面貌 工作单位 异动信息 毕业时间 职务 联系电话 由何时至何时 本人简历 与本人关系 姓名 学籍状态 毕业结论 备注 家庭主要成员 本人承诺该表中填写的所有信息真实可靠，持有的学历毕业证书属于国民教本人声明育系列，如果出现虚假或不真实的情况，本人愿意承担由此产生的一切后果并负全部责任，中国地质大学（北京）继续教育学院不承担任何责任，并追回相关证件。 本人签字： 年 月 日 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/854b1a07a0c7aa00b52acfc789eb172ded6399ac.html