高级护理实践导论 第三组:李丹丹、韩永奎 5.高级实践护士在世界各地的发展 1、美国高级护理实践角色的历史演进 1877年产生了第一个护士麻醉师角色，在宾夕法尼亚州芬森特地区的医院。当时的宗教修女们是麻醉护理发展的主要参与者，她们成立了一些医院，负责进行护理改革，护士在外科手术中以麻醉师的身份充当助手。第一个引起人们注意的是圣玛丽医院，即后来的梅约诊所，有两名护士担当这样的角色。梅约诊所的护士麻醉师模式引起了全美国乃至全世界的关注，其中一名护士Magaw的经验、专业知识以及所进行的研究被认为对当代麻醉实践有重要影响。 关于临床护理专家（CNS）最早是什么时候出现的，还存在着争议。1997年Dunn认为这一概念是二战后护理教育者提出来的。当时，新技术的使用急剧增加，卫生保健系统也变得越来越复杂，对患者的护理处于一种不完整、不连续的状态。护理教育者们希望护理的专长能保持在病床边（临床一线护理），并培养一些愿意选择临床事业，坚持直接护理患者的护士能手，因此提出临床护理专家（CNS）这一概念。 20世纪60年代美国的医生严重短缺，加上本科教育的发展，都促使了临床护理的专业化发展。 20世纪60年代中期出现了护士执业者（nurse practitioner）。这种角色的产生，最初是由于在偏远地区医生的服务没有覆盖到一些儿科患者，为了满足这些患者的需要，科罗拉多大学与一名有经验的儿童护士，另外还有一名医生共同提出要发展这种角色。很快，护士执业者在美国的很多地方被采用，大学里也大力发展硕士水平的培养方案。随后在成人急救护理、学校、成人基础护理、公共卫生部门以及急救医院情景中发展了许多类似角色。 20世纪70年代，已经有了硕士水平的教育方案，为不同实践情景和专业领域培养临床护理专家。这一时期在名称的使用上比较混乱，如有护士临床治疗师（nurse clinician）、护理专家（nursing specialist）、专家治疗师（expert clinician）、临床护士科学家（clinical nurse scientist）以及临床护理专家等各种各样的称谓。 20世纪80年代中期以后这种混乱得以解决。美国护士协会规定了护理的专业领域，各州的护士协会进一步澄清了CNS的称谓和必须具备的条件和能力。 目前，护士执业者是美国高级实践护士中数量最多的群体（占44.9%）,其中7.5%的高级实践护士既是护士执业者,又是临床护理专家。 2、加拿大高级实践护士的发展 加拿大的高级护理实践角色与美国类似，包括临床护理专家（CNS）和护士执业者（NP）。 20世纪60年代末期，加拿大的一些护理和医疗机构曾对护士执业者（NP）角色比较支持，但由于没有专业团体持续一致的支持，也没有促成政策和法律上的变化，这种角色只是在少数地方有零星的报道，医生、护士及其它卫生保健专业人员对其角色和实践范围有不同的理解，加上5个州之间法律条文、执照和教育要求各不相同，使这种角色发展显得比较混乱，各方面的分歧比较大。 20世纪80年代末，对这种角色的兴趣重新出现。护士实践者计划网络（APPN）提议在一级卫生保健（primary health care）中建立护士执业者（NP）角色的 1/4 高级护理实践导论 全国性框架。加拿大政府也投资一个大的国家性项目，来研究护士执业者（NP）角色，并开始了国家性一级卫生保健领域的护士执业者考试。 在加拿大，高级护理实践角色除在急性护理情景中有一定的新发展外，仍然主要集中在农村地区。 3、澳大利亚高级实践护士的发展 澳大利亚的高级护理实践角色与美国有很大的不同。 1986年，澳大利亚的新南威尔士引入了一种新的临床事业结构，其形式是国家工业基金。为了应对一些急症医院护理人员短缺，护理的职位和工资由工业仲裁决定。这种临床事业结构使在临床一线工作的护士能够得到与传统上的管理和教育相关职位相同的工资和地位。工业基金惠及3种护理职位，包括临床护理专家（CNS）、临床护士顾问（clinical nurse consultant,CNC）和护理单元经理人（nursing unit manager）。护理单元经理人负责管理病房或单元，CNS和CNC负责临床业务。CNS和CNC虽然被看作是高级护理实践角色，但授予这种称谓的要求与美国和爱尔兰等地有显着不同。指定的CNS大多数没有接受正式的本科后教育，一般在经验的基础上获得了由医院继续教育部门授予的注册后专业证书。相比之下，CNC年龄更大，有5年以上的临床经验和特定领域的注册后资格，他们担当一定的机构性责任，如内部和外部咨询、参与研究、参与质量保证与评价、代理管理职务（护理单元经理人不在时）、在专业领域内提供比较全面复杂的建议等。 澳大利亚的护士实践者（NP）相对出现比较晚一些，1990年新南威尔士开始探讨与护士执业者（NP）角色有关的问题。1998年有了法律上的变化。2001年首次授予两名护士实践者（NP）称谓。最近几年里，政府对护士实践者教育方案进行投资，在一定程度上促进了其发展。 4、英国高级实践护士的发展 20世纪80年代，英国高级护理实践角色开始有少量的出现，同样由于名称混淆、教育水平要求和酬劳界定不清，一直发展比较缓慢。20世纪90年代中期以后，高级护理实践角色发展比较快，但在许多方面还没有达成一致。欧洲其它一些国家如德国、瑞典、希腊、荷兰、法国，高级护理实践角色处于不同的发展水平，有些开始起步，有些正处于计划或考虑之中。 5、我国内地高级实践护士的发展 我国内地CNS的培养和资格认证尚处于起步阶段。护理领域高学历人才较之发达国 家严重不足，此现状虽极大阻碍CNS培养体制的形成和培养模式的发展。 2001年由中山大学护理学院、香港大学专业进修学院和香港造瘘治疗师学会联合开办了中国内地第一所专科护士学校--造口治疗师学校，招收具有注册护士资格的、有相关专科实践经验的临床护士，课程设置包括造口护理、伤口护理、大小便失禁护理及专业发展等方面的理论知识和临床技能，学员结业后获得世界造口治疗师协会认可的造口治疗师执业资格证书。 2002年中华护理学会、香港危重病护理学会、协和医科大学护理学院联合举办“危重病护理文凭课程”培养ICU的CNS。 最近，在北京、上海、江苏、广东等地已进行糖尿病、老年、感染控制的CNS培训和认证。 但由于社会各阶层甚至于医院都对专科护士的认识不够深刻和了解, 不能明确专科护士的工作职责。一些研究也提示专科护士与护士长角色重叠, 使其过多地陷于行政事务或教学工作而失去了护理研究的功能。 1/4 高级护理实践导论 面对着我国护理队伍的低年资、低学历、低职称,且不同专业技术级别的工 作内容不明确的主要现状, 培养专科、专病高层次护理人才,建立一支具有较高 专科护理水平及较强的教学、科研、管理能力的专科护士队伍是加速我国护理专 业化进程、缩小与国际先进护理水平差距的一项迫切任务。国家卫生部在 2005 年《中国护理事业发展纲要(2005-2010 年)》明确要求：近5年重点发展的专科为重症监护、急诊急救、器官移植、手术室护理、肿瘤护理等专科护理领域，并 要分步骤在重点临床专科护理领域开展专业护士培训。由此可见，我国目前已经开始重视专科护理的发展和专科护士的培养。鉴于我国CNS的现状和护理学科发展的要求, 我国CNS在临床中所执行的角色将进一步向着专业化、现实性、适用性、独立性、职业化和标准化方向发展。 香港目前将CNS译为“专科护士”，1991年在香港医院管理局的规划下。成立了13个护理专家组，且制订了21个专科护士的培训课程和工作标准。 台湾，CNS的培养和资格认证始于2001年，由各个医院自行开展专科护士的培训，由护理学会组织认证。现台湾的专科护士培训和认证体系已涉及癌症、内外科ICU(重症监护室)、麻醉、气喘病、糖尿病、高血压、高血脂等7个专科领域。ANA(1986) 确定 CNS 的四个主要角色分别为临床专家、顾问、教育者和研究者。 6、 APN与中国专科护士的区别 比较项目 概念 APN 国际护理协会深厚专业知识、复杂的决策能力及扩展临床实务的能力的注册护士， 执业护士（NP）、 临床护理专家（CNS）、 麻醉护士（CRNA）、 助产士（CNM）、 高级个案管理实践护士（APNCM） 医院、社区、学校等 研究生及以上教育水平； 硕士学位、高级实践、专科实践课程 执业资格、学历要求、护理实践经历、专门的工作岗位和职责 对应——该角色定位 ①指导和教育病人、家属、看护者能力②提供咨询的能力③研究能力④临床和专业的领导能力,包括变革能力⑤合作的能力和伦理决策能力⑥临床实践能力 中国专科护士 具有广博、丰富的专业知识、临床技能、经验 CNS≠1.在专科工作的丰富经验的护士2.护士长 角色定位 工作的范围 学历要求/知识结构 资格认定/执业标准 角色任务/作用 医院 学历要求相对较低 目前认证的机构较少、 认证制度不完善 临床专家、顾问、教育者 研究者、管理者、协作者 普遍达不到国外的标准 三个基本标准 六大核心能力 1/4 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/8976eff9f705cc17552709a8.html