. 工程现场踏勘情况记录表 编号： 工 工程名称 程 工程地址 建设单位名称 施工许可申请表编号 现场踏勘时间 基 受理申请施工许可时间 本 年 月 日 年 月 日 是 □ 否 □ 施工区域内地上物全部拆除完毕 是 □ 否 □ 现场周边已设置围挡(连续全封闭设置，砖砌高度不低于2.5米，钢结构高度不低于5米) 是 □ 否 □ 已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定了安全保护现 申报工程位置是否与现场 现场地上物拆除情况 场 踏 勘 情 况 记 录 是否符合施工条件 现场安全防护措施 措施 是 □ 否 □ 施工现场上方空中区域无障碍 是 □ 否 □ 已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定了安全防护措施 是 □ 否 □ 供水和排水 符合 □ 不符合 □ 电力 符合 □ 不符合 □ 工地出入口道路已硬化（不少于30米） 符合 □ 不符合 □ 有无违法开工行为 现场照片 备注 注意事项： 洗车槽已按标准建立，有循环水源、有沉淀池 有 □ 无 □ （附后） 1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。 精选word范本！ . 2、现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。 工程现场建设单位负责人意见： （签名）： 联系电话： 年 月 日 现场踏勘人员（签名）： 年 月 日 照片（一） 现场照片反映情况文字说明 精选word范本！ 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/8e346866862458fb770bf78a6529647d26283458.html