附 件 新乡市教师走访家庭工作情况记录表 学 校：上乐村镇北辛庄小学 班 级： 三年级 学生姓名 受访家长姓名 学生家庭情况 如实填写 如实填写 家庭现住址 如实填写 联系电话 如实填写 家访时间 1、家有（）人，有（）个孩子，（）在家排（），孩子和父母（或者爷爷、奶奶）一起生活。 2、家有（）人，孩子是独生子，孩子和父母（或者爷爷、奶奶）一起生活。 1、孩子回家自觉完成家庭作业，自主学习，不需要家长督促。 2、孩子回家需要家长督促才能完成作业，从不自觉学习，家长有（无）精力辅导学生。 3、孩子回家家长辅导孩子完成作业，督促孩子学习 。 学生在家学习生活情况 1、父母长年在外打工，缺少父母的陪伴，孩子与奶奶和爷爷（爷爷或 学生成长者奶奶）一起生活。2、父母附近工作，但工作忙，无精力辅导孩子。 环境情况 3、爸爸在外打工，妈妈陪伴孩子，有精力辅导孩子。 4、父母都在家，但没有能力辅导孩子。 家长意见建议 家访教师心得体会 家访教师签名： 年 月 日 注：此表由参加家访教师填写，留存学校，作为各类教育督导检查的重要内容。 新乡市教育局办公室 主动公开 2016年11月22日印发 －1－ _________学校 家长反馈记录表 家访目的： 班主任：孙志娟 学生姓名：如实填写 地点： 时间： 年 月 日 星期 年级：三年级 家长姓名：如实填写 家访过程： 家长反馈：（签名）1、通过老师这次家访，孩子的学习态度和在家表现，有所改善。（通过老师这次家访，孩子状态没有多大改善） 2、通过此次家访，我想给老师提出一些建议： 3望老师以后多家访，可以及时了解孩子在校情况，作为家长我会积极配合老师们的工作。 －2－ 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/e1da1860588102d276a20029bd64783e08127d41.html