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本人/单位（姓名/单位名称）于2017年X月X日委托（委托人或单位）申

请办理了 XXX银行卡，卡号：XXXXXXXXX由于（概述问题），本人/单位（姓名/

单位名称）现申请获得（产品名称）的管理权。为了避免权属纠纷，特做如下说

明：

（姓名/单位名称）是（产品名称）的真正所有者，今后由（产品名称）引起的纠

纷和造成的一切后果，其责任概由（姓名/单位名称）承担,

与（委托人或单位）无关。特此声明！声明人/单位信息

姓名/单位名称： ________________ 身份证号（单位可以不写）：联系电话： ________________

声明人/单位：（个人签名要手写，单位要盖章）日期：

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