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免责声明

本人于年月日委托申请办理了银行账户一个，账

户名称: ,开户行: ,账号: ,现本人获得此卡的使用管理权限。为了避免权属纠纷，特做如下说明：

本人是上述银行账户的真正所有者，今后由上述账户引起的纠纷和造成的一切后果，其责任概由承担，与无关。特此声明！

声明人信息

姓名：

身份证号：联系电话：

日期：

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