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本人/单位（姓名/单位名称）于2017年X月X日委托（委托人或单

位）申请办理了XXX银行卡，卡号：XXXXXXXXX，由于（概述问题），

本人/单位（姓名/单位名称）现申请获得（产品名称）的管理权。为了避免权属纠纷，特做如下说明：

（姓名/单位名称）是（产品名称）的真正所有者，今后由（产品名称）引起的纠纷和造成的一切后果，其责任概由（姓名/单位名称）承担，与（委托人或单位）无关。特此声明！声明人/单位信息

姓名/单位名称：身份证号（单位可以不写）：联系电话：

声明人/单位：（个人签名要手写，单位要盖章）日期：