2-2 政府采购履约验收书参考样本(工程类) 采购单位 供应商 分期验收 验收时间 是□ 否□ 施工内容 验收内容 合 格□ 不合格□ 项目名称 项目及合同 编号 分期情况 验收地点 施工进度 合 格□ 不合格□ 合同名称 合同金额合同金额(万元） 共分 期，此为第 期验收 施工质量 合 格□ 不合格□ 验收组织形式 施工人员 配备情况 合 格□ 不合格□ 施工设备 配备情况 合 格□ 不合格□ □自行简易验收 □验收小组验收 安全文明标准 合 格□ 不合格□ 第三方机构 情况说明 存在问题 和改进意见 最终结论 验收小组 成员签字 （设计、监理等机构可根据实际情况，出具相关意见） 合 格□ 不合格□ 代理机构意见 采购单位意见 经办人： 负责人： （采购代理机构公章） 经办人： 负责人： （采购单位公章） 供应商确认： （单位公章或授权代表签字） 说明：1.该表为工程类项目履约验收的参考样表，采购人或采购代理机构可以根据工作实际进行调整。 2.“代理机构意见”，履约验收工作由采购人自行组织的，无需填写该项内容。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/94862b87b80d4a7302768e9951e79b8968026888.html