护理病历模板 入院:患者因“＊*＊＊**”由门诊收住入院,入院方式(步入、扶入、轮椅、平车),入院后已向患者及家属介绍病区环境及住院规章制度,并签字、Barｔｈeｌ评分＊分,bｒaden评分＊分,Mｏrse评分*分,遵医嘱给予＊＊**,(如评分指标有风险者,按压疮或跌倒评分风险级别给予措施,例:患者存在跌倒风险,已在床尾悬挂防跌倒警示牌,告知家属贴身留陪,起床动作宜慢,穿防滑鞋,睡觉时拉床栏等),并给予患者及家属*＊疾病相关知识的宣教(体现具体内容)。 产科入院:患者因“＊*＊”于今日1４时30分,步行入院。(各项评分),入院后给产妇分娩心理疏导,母乳喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教、患者及家属已知晓。 分娩后:产妇于＊＊时间分娩一(男/女)婴,( ＊*时间抱入病房,略)哭声响亮,皮肤色泽红润,外观无缺陷,肢体活动自如,＊*时间产妇由产房转入病房,观产妇神志清,精神一般,按压腹部,阴道约有＊mｌ血液流出,子宫收缩好,给产后饮食指导,指导产后乳房护理、母婴接触、早吸吮、早开奶,24小时母婴同室等。 破宫产:于**时间送入手术室,产妇于＊*时间在手术室产一女婴,哭声响亮,皮肤色泽红润,外观无缺陷,肢体活动自如、＊＊时间产妇由手术转入病房,马上给去枕平卧位,观产妇神志清,精神一般,腹部切口敷料干燥无渗血渗液,按压腹部,阴道约有*＊mｌ血液流出,子宫收缩好,导尿管在位通畅,帮助母婴接触、指导早吸吮、早开奶,嘱其暂禁饮禁食、24小时母婴同室、母乳喂养等,治疗遵医嘱用药。 (突出专科护理:观察产妇子宫收缩、乳房、恶露情况、指导母乳喂养、新生儿护理、产后活动、计划生育指导等) 手术前:患者定于明日手术,已告知患者,医嘱给予＊＊术前准备(如LC手术:备脐已做),并通知患者*＊时开始禁食水,患者已知晓。 术后:患者于**时间在＊*麻醉下行*＊手术,于*＊时间术毕返回病房,术后医嘱给予＊*,(如有疼痛给予NRS评分,并给予相关措施),术区敷料情况(如:敷料外观干燥无渗血),指导患者暂禁饮禁食,＊*时间进＊＊饮食,禁忌＊＊饮食(如腹部手术:指导患者忌食甜、奶、豆类等易产气食物),指导患者＊＊运动,并注意安全,患者及家属已知晓。 出院:患者＊＊(患者情况),今日出院,嘱患者(休息、活动、饮食、用药、复诊指导等) 抢救记录: 患者于**时间(出现**情况),马上给予＊＊*＊,ＢP*＊,P＊*,SＰO2 ,＊＊时间*＊医生到达,医嘱给予＊＊＊*＊,患者仍呼之不应,无自主呼吸,心电图呈直线,＊*时间*＊医生宣布死亡。 输血:患者神志＊＊,医嘱给予输注浓缩红细胞＊单位,血型*型,Rh＊性,血袋号＊＊＊**＊,输血前测体温＊℃,(医嘱给予*＊输血前用法),经两人核对无误后于*＊时间输入,15滴/分,１5分钟后患者自诉无不适,调滴数为*＊滴/分。 输血结束:患者现红细胞输注结束,无不适反应。 附: 红细胞15分钟后无不良反应,调节至40-６0滴／分; 血小板15分钟后无不良反应,调节至8０-１０0滴/分; 血浆１５分钟后无不良反应,调节至80－100滴/分; 血液自化验室取出后半小时内输入,1个单位血液要求在4小时内输注结束,血液不可自存,大量出血病人速度稍快,儿童、年老、体弱、心肺疾病患者速度宜慢,儿童１5-２０滴／分,并注意观察病情变化、 危急值今接到XＸX床危急值:如血糖２。8mmol/Ｌ,马上汇报医生,遵医嘱给予50%ＧS 20mｌ静脉注射、＊＊时间复查血糖＊＊mmol／L,患者现无特别不适。 低钾;今日查血清钾:ｍｍol/ｌ,遵医嘱补钾,指导其多食含钾丰富的食物,如海带、紫菜、桔汁、香蕉、冬瓜等,告知患者注意防跌倒坠床,起床时动作宜慢,须有人搀扶或陪同,加以床栏保护患者,告知家属24小时无间断贴身陪护。严重者须严密观察病情、监测生命体征,做好班班交接。 红细胞、血红蛋白偏低:头晕者告知其注意卧床休息,起床或步行时动作宜慢,协助患者完成各项生活护理,进食无渣易消化软食,适当多进食红枣羹、猪肝、瘦肉泥等食物,使用软毛牙刷,注意个人卫生。严重者遵医嘱输血(同输血记录) 发热:患者:测体温 *℃,协助患者行温水擦浴,冰敷等物理降温,遵医嘱予以＊＊静脉注射,＊*补液,消炎痛栓 *粒纳肛等药物降温, 为患者擦净汗液,更换清洁干燥的衣裤、半小时后复测体温 ＊ ℃,(患者情况)。 高热患者(39、１—41℃)应每4小时测体温一次,体温降至3８、５℃改为每天测4次,告知患者在病情许可情况下饮水2５0０-3000毫升同时及时补充电解质,给予营养丰富易消化的流质或半流质饮食,少量多餐。同时做好口腔护理,防止口腔内感染。 冰敷(于各大动脉搏动处)时间不超过3０miｎ,30min后复测体温(不能在冰敷处马上测体温),当体温降至38℃以下,则取下冰袋、 如患者持续发热,可在每班记录一次,如:体温波动在＊℃～＊℃,现体温*℃ 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/9ed99fd01a5f312b3169a45177232f60ddcce79d.html