肛门囊肿病历模板 主诉：肛周肿胀疼痛2天 现病史：患者自诉缘于入院前2天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛，腹泻，我畏冷，发热，我尿频，尿急，尿痛及排尿困难等，未经治疗。于今日来我院就诊，经门诊检查初拟为“肛周脓肿”收住本科。辰下肛门脓肿拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，入院以来，精神，睡眠，饮食，大小尚可，体重无明显改变。 既往史：否认“肝炎，结核，伤寒等传染病史”，否认“高血压，糖尿病”等遗传病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物，放射性物质接触史，无烟酒等不良嗜好。 婚育史：无特殊。 家族史：否认家族中其他成员有类似病史，否认有高血压，糖尿病等家族性传染性疾病史。 体格检查：发育正常，营养中等。神志清楚，急性病容，步入病房，自动体位，查体合作，对答切题，神萎。脉细紧，舌红苔黄。全身皮肤巩膜无黄染，无出血点，未见肝掌，蜘蛛痣，水肿皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射灵敏。外耳道通畅，听力正常。乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，鼻腔通畅，各鼻窦区无压痛。口唇红，齿龈无红肿，伸舌居中，咽无充血，充血扁桃不肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，颈动脉无异常搏动，甲状腺不肿大。胸部无畸形，呼吸动度一致，叩清音，语颤正常，双肺呼吸音清晰，无干湿罗音。心前区不隆起，心界不扩大，心音有力，心率70次/分。心律整齐。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，软，无压痛，无肌紧张，无反跳痛。肝脾未扪及肿大，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音6次/分。未闻及振水音及血管杂音。肛门见外科情况，脊柱及四肢活动自如。脊柱四肢无畸形。生理反射正常，病理征未引出。 专科检查：肛门左侧见一局部脓肿区，大小约5乘7cm，质硬，表面光滑，界限清楚，触痛明显，拒按，其他未见明显异常。 辅助检查： 1.血常规：WBC 2.尿常规：正常 3.肝功能：HBsAg正常 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/c2efcd9d01d276a20029bd64783e0912a2167ca9.html