中山大学网络教育2013年春季招生报名登记表 报名顺序号（由中心填写）： 报名学习中心 报考层次 报考专业 专业 惠州朗润教育 就读学习中心 惠州朗润教育 高中起点专科 专科升本科 姓 名 证件类型 证件号码 出生日期 报考人确认(签名) 姓名 曾用名 性别 男 女 拼音 身份证 军(警)官士兵证 护照 港、澳、台居民证 民族 是否华侨 小 一 寸 彩 色 照 片 年 月 日 □ 是 □ 否 □ 中共党员 年 月 日 □ 预备党员 年 月 日 政治面貌 □ 共青团员 年 月 日 □ 群众 □ 其他 请注明党派、时间 籍 贯 户籍性质 健康状况 学历层次 毕业学校 学 历 证 书 证书编号 限本 报科 读层 专次 科填 升写 证 书 类 别 省 (市/县) 工作地 □ 农业户口 □ 非农业户口 □ 其他 户籍地 省 （市/县） (按户口本所在地填写) □ 健康或良好 □ 一般或较弱 □ 其他（请注明） □ 高中 □ 职中 □ 中专 □ 中技 □ 高中同等学力文化程度 □ 大专 □ 高职 □ 本科 □ 硕士研究生 □ 博士研究生 □ 其他（请注明） 毕业专业 毕业日期 年 月 日 □ 普通高等学校 □ 高等教育自学考试 □ 夜大学 □ 职工大学 □ 广播电视大学 □ 业余大学 □ 函授 □ 网络教育 □ 其他（请注明） 《中国高等教育学历认证报告》报告编号∕ 《教育部学历证书电子注册备案表》在线验证码 手机 邮政编码 通信地址 联系电话 E-mail（电子邮箱） 职业类别 工作单位 在职教师 公务员 军人 临床护理、护理教育或护理管理在职人员 应届毕业生 其他从业人员 待业 在职证明/资格证书 教师资格证书 教师在职证明 护士执业证 护士在职证明 入学方式 考试 免试 免试条件 备 注 注：此表由中山大学网络教育学院远程教育招生部存。 填表日期：20 年 月 日 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/a020fc045122aaea998fcc22bcd126fff6055d39.html