XX省医疗机构门诊病历书写质量评估标准〔试行〕 一、门诊初诊病历〔 100 分〕 书写工程 一般工程 〔5 分〕 书写根本要求 检查要点及扣分标准 缺就诊日期〔急诊缺时间〕扣 分。 缺性别，年龄扣 1 分。 主诉要简 缺主诉，扣 5 分。 缺现病史，扣 20 分。 门诊病历首页必须有患者XX， 〔病案号〕，每次就诊要填写 日期〔病情急重者还要填写时间，具体到时、分〕 性别，年龄〔新生儿、婴儿具体到日、月龄〕。 2 分。 ，科别， 缺患者XX，科别， 〔门诊号〕扣 2 主诉 〔5 分〕 初诊患者必须有主诉，但不必冠以“主诉〞字样， 明扼要，重点突出。 主诉描述欠准确，扣 3 分。 现病史 〔20 分〕 现病史必须与主诉相关、 相符；能反映本次疾病起始、 演变 过程，要求重点突出，层次清楚，有必要的鉴别诊断资料。 但不必冠以“现病史〞字样。 现病史描述与主诉不相关，扣 展变化过程，扣 6 分。 缺既往史，扣 5 分。 分。 缺查体记录，扣 20 分。 10 分。 主要病症描述不清，不能反映疾病发 缺重要的鉴别诊断资料，扣 4 分。 既往史和 其他病史 〔5 分〕 查体 〔20 分〕 重要的或与本病相关的既往病史， 家族史。 以及药物过敏史， 个人史， 既往史和其他病史记录有缺欠， 扣 3 查体按顺序进展， 先写一般状况， 要有胸、腹部的检查记录； 不得遗漏与主诉相关的常规检查； 不得遗漏主要部位和有鉴 查体记录不准确和有遗漏，扣 每项。阳性体征描述欠标准， 无处理记录，扣 20 分。 2 分 / 别意义的阴性体征；阳性体征描述要标准。 扣2分。 1、记录根据病情需要做的各种化验及影像学检查工程。 2、记录所采取的各种治疗措施：如石膏外固定，激光治疗， 门诊手术。 有治疗措施无相应记录，扣 治疗措施记录有重要缺欠，扣 5 分。 2 分 / 3、对进展的有创检查、介入治疗、门诊手术患者必须有： ①术前患者知情同意书； 处理 ②术前常规检查须齐备； ③有检查、 治疗的操作记录或手术 记录。 名称。 每项。 手术知情同意书上缺病人或代理人签 名的，扣 5 分。 〔20 分〕 缺术前常规检查，扣 3 分。 所开辅助检查缺适应指标，扣 1 分。 3 分。 已明确的 4、处方应有药物名称，总剂量及用法；药品名称使用通用 5 分。 处方与病历记录中的医嘱不一致，扣 用药不合理，不使用通用名称的，扣 5、病休时间：写清休息时间及复诊时间。 6、诊断证明、病假证明均应记录在病历上。 7、记录向患者交代的重要考前须知。 诊断要标准书写， 已明确诊断的要写出诊断全称， 诊断 临床病理分型要写出； 考虑的可能诊断。 缺初步诊断，扣 10 分。 〔10 分〕 不能明确诊断的应写出待查并在待查下面写出临床上首先 初步诊断名称书写不全，扣 3 分。 医师签名 〔10 分〕 缺医师签名，扣 10 分。 或签名被涂改，扣 5 分。 字迹潦草无法识别的，扣 有重要字段的涂改的，扣 要求医师签出能识别的全名。 有医师签名，但无法识别或未签全名 病历书写 〔5 分〕 用蓝黑钢笔或黑色油水圆珠笔书写， 涂改。 字迹要清楚、 整洁、不 2 分。 3 分。 评分标准说明： 1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写工程的标准分值。 75 分〕为不合格病历。 检查结果：门诊科别患者XX〔门诊号〕扣分得分 质控医师 2、总分为 100 分， 75 分以下〔含 1 / 3 二、门诊复诊病历〔 100 分〕 工程分值 一般工程 〔5 分〕 主诉 〔5 分〕 书写根本要求 门诊病历首页必须有患者XX， 检查要点及扣分标准 3 分。 〔门诊号〕，科别；每次就 缺就诊日期和科别，扣 诊要求有日期，病情危重者时间应具体到时、分。 同专业组， 诊断明确且此次就诊为复诊的病历， 的位置写：“病史同前〞 。 缺患者XX， 〔门诊号〕，扣 2 分。 3 分；主诉描述欠准确，扣 可在主诉 缺主诉或主诉的位置上缺“病史同前〞扣 2 分。 重点记录经过治疗后的效果及病情变化情况， 现病史 有必要的鉴别诊断资料的补充。 重点记录上次就诊后病情变化， 果。 未确诊病历 治疗后的效果及病情变化情况未记录扣 分，未确诊病历缺必要的鉴别诊断资料的 补充扣 3 分。 上次就诊后病情变化， 送检结果未重点记录扣 缺必要的体格检查，扣 5 〔20 分〕 药物疗效与反响及送检结 药物疗效与反响及 5 分。 10 分。 查体 〔10 分〕 记录根据病情变化必要的体格检查。 复查上次曾发现的阳性体征及有无新的变化。 查体记录不准确或有遗漏， 每项扣 2 分。 阳性体征未按要求进展描述，扣 对所做的检查结果未抄写，扣 2 分。 10 分。 辅助检查 〔10 分〕 将本院所做的各种检查结果抄写在记录中。 医院、工程、结果抄写在记录中。 门诊手术。 对互认的检查 对所做的检查结果抄写不准确，扣 3 分。 1、记录所采取的各种治疗措施： 如石膏外固定， 激光治疗， 2、对进展的有创检查、介入治疗、门诊手术患者必须有： 治疗操作记录或手术记录。 ①术前患者知情同意书； ②术前常规检查齐备； ③有检查、 3、处方应有药物名称，总剂量及用法；药品名称使用通用名 称。 缺处理记录，扣 20 分。 录之一者，扣 10 分。 缺术前常规检查，扣 缺有创检查、介入治疗记录，门诊手术记 术前知情同意书上缺病人签名的， 3 分。 扣5分。 处理 〔20 分〕 4、病假： 写清休息方法及休息时限及需进一步检查工程。 5、诊断证明、病假证明均应记录在病历上。 所见、诊断、处理意见并签名。 转诊摘要。 有治疗措施无相应记录，扣 3 分。 6、 会诊，被邀会诊医师应在请求会诊病历本上填写检查 处方与病历记录中的医嘱不一致， 扣1分。 用药不合理，药品名称未使用通用名称， 7、住院或转诊患者应由接诊医师填写住院证、住院原因或 扣 3 分。 所开辅助检查缺适应指标，扣 5 分。 8、法定传染病应在病历本上注明疫情报告情况。 9、记录向患者交代的重要考前须知。 诊断 诊断明确要标准书写诊断全称， 已明确的临床病理分型要 〔10 分〕 写出；不能明确诊断的应写出待查并在待查下面写出临床 上首先考虑的可能诊断；诊断无改变者不再填写。 应有本院具有执业资格的医师签出能识别的全名。 缺诊断扣 10 分 诊断名称书写不全扣 3 分 医师签名 〔10 分〕 病历书写 〔5 分〕 缺医师签名，扣 10 分；签名无法识别或 未签全名或签名被涂改，扣 字迹潦草无法识别，扣 有重要字段的涂改，扣 诊，扣 5 分。 历中，扣 5 分。 5 分。 用钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁、不得涂改。 3 分。 3 分。 假设请求他科会诊， 应将请求目的和本科初步意见填上， 假设 三次未确诊者，经治医师未提出科内会 要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。 三次确诊 〔5 分〕 如三次不能确诊者，由经治医师提出科内会诊， 凡请示上级医 师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。 上级医师的诊查过程或指示， 未记录在病 评分标准说明： 1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写工程的标准分值。 分〕为不合格病历。 检查结果：门诊科别 质控医师 2 、总分为 100 分， 75 分以下〔含 75 患者XX 〔门诊号〕 扣分 得分 2 / 3 3 3 / 3 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/a9cb9102c6da50e2524de518964bcf84b9d52deb.html