牙周科门诊病历管理及检查制度 一(制定制度的目的:为规范本科室病历的书写，提高医疗质量，更好地为病人服务，制定本制度 二(成立病历管理小组 成员:科主任及质量管理小组成员 职责:负责科室门诊日志、病历，负责科室规范病历管理工作 三(病历管理 1.牙周科门诊病人初次就诊原则上应当建立门诊病历手册。因病情及治疗所需或因科研、教学所需者应当建立门诊病历 2.牙周科病例书写严格执行《青岛市口腔医院门(急)诊病历书写规范及检查标准》 3.对于初次就诊的患者，应引导患者完善病例首页，病例首页填写内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、工作单或住址、药物过敏史等。 4.病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成;如实习生、进修生、研究生接诊，指导医师应在患者就诊时完成指导检查签字。(洁牙中心日常接诊患者由初诊医师完成检查和病例书写，洁牙医师完成治疗后应再次书写病例，记录治疗过程) 5.病历记录应按照《病历书写基本规范(试行)》的规定书写。 6.严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 7.如出现院内会诊应及时填写会诊记录单，会诊科室、会诊医师、会诊意见等应在门诊病历中记录。 8.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何部门和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，借用病历应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。 9.对于有价值或拟长期观察的病例应当注意病历资料的留存。必要时建立大病历，并定期跟踪复查并严格按照复诊病历书写记录。 四(病历检查 1.门诊病历检查采取定期检查和随机抽查相结合方式。 (1)门诊病历定期检查 1.科室指定专人每月完成必须的一定数量病历检查。受检病历应当该涵盖本科生、研究生、进修生及科室医师。 2.科主任(质量监理人)或科室的质量管理小组成员应定期检查本科室30份病历，受检病历应以科室医师为主。 (2)门诊病历随机抽查 科主任或质量管理小组成员不定期组织随机抽查门诊病历书写质量。 2.门诊病历检查结果分类 根据病历书写标准，将检查结果分为优秀门诊病历、合格门诊病历、缺陷门诊病历、不合格门诊病历、未写门门诊病历等五类 3..对病历检查结果在全科室范围内反馈结果，并进行分析后向科主任汇报，由科主任组织科室内讨论提出持续改进措施，并贯彻执行。 4.病例检查结果与个人绩效考核挂钩。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/8b50028c53e2524de518964bcf84b9d528ea2cf4.html