睡眠障碍义诊登记表（辣爸当家） 姓名 性别 1男口 2女口 出生日期 民族 年 月 日 身份证号码 1汉族口 2少数民族口 联系电话 现状 职业 □难以入睡 口易醒，早醒 口梦后难眠 口彻夜不眠 口夜间醒来次数多 □日间困倦 口长期失眠。 就医情况 检验检查情况 现病史 （既往史） 家庭住址 区、县（市） 姓 名 街道（乡镇） 社区（村） 关系 性别 紧急 联系人 联系方式 家庭住址 睡眠质量调查问卷表 □ 22:00 前 □ 22:00-24： 00 1：晚上您一般几点睡觉？ □ 24:00-2:00 口 2:00以后 □ 加班工作/学习 □ 看电视 2：您在睡觉前的一小时内， 一般都在做什么？（多选） □ 看书/看报 □ 玩手机/聊天 □ 其他 □ 4小时以下 □ 10分钟以内 3：您进入睡眠状态需要多 久？ □ 10-30分钟 □ 30分钟以上 □ 几乎不失眠 4：您平均每天睡觉的时 长？ □ 4-6小时 □ 6-8小时 □ 8小时以上 □ 偶尔 5：您失眠的频率是？ □ 偶尔失眠 □ 经常失眠 □ 连续失眠，睡眠障碍 6：您是否会夜间醒来？ □ 经常 □ 每晚 □ 从无 □ 足够 □ 满意 7：您感觉您的睡眠时间？ □ 轻微不足 □ 显著不足 □ 严重不足 □ 很好或者足够 8：您对您的睡眠质量满意 □ 轻微不满 □ 显著不满 吗？ □ 非常不满 □ 不会 □ 轻微思睡 9：您觉得您白天的身 体□ 轻微不足 功能，如体力，精力， 注□ 显著不足 意力和记忆力如 何？ □ 严重不足 □ 看医生/吃药 □ 做助睡眠的事 （如适当运动） 10：您白天会思睡吗？ □ 显著思睡 □ 严重思睡 □ 每周1-2次 □ 每周3-4次 11：针对失眠，您有采 □ 吃助睡眠的食品 （如喝热牛奶） 取过那些措施？（多 选） □ 采用睡眠仪等辅助手段 □ 其他 □ 不采取任何措施 □ 多梦/噩梦 □ 入睡困难（入睡时间＞30分钟 □ 习惯性熬夜晚睡 □ 周末等时间赖床/起不来 □ 睡眠作息不规律 □ 白天容易犯困/没精神 □ 深睡时间太短 □ 睡眠时长不够（小于6小时） 12：您的熬夜频率是？ □ 几乎天天 □ 从不熬夜 □ 极其特殊情况下会熬夜 13：您有以下哪些睡眠 问题？ （多选） □ 睡眠浅/易被惊醒（整夜觉醒次数22次） □ 失眠（入睡困难，睡眠质量下降和睡眠时间减少） □ 其他 □ 工作/生活压力大 □ 作息不规律 □ 温度/噪音等环境因素 □ 习惯性晚睡/缺乏改变动力 主要的原因是？（多 选） □ 白天不自由，晚上报复性熬夜 □ 身体/心理病痛影响睡眠 □ 胡思乱想/孤独感 □ 其他 □ 白天易疲劳 □ 记忆力减退、免疫力下降 □ 头疼、头晕、胸闷 □ 饮食问题（如喝咖啡等） 14：您认为造成失眠最 15：您长期睡不好带来 的影响有？ （多选） □ 皮肤易衰老、长痘、体重增加 □ 脱发、白发 □ 情绪波动较大、焦虑、抑郁 □ 注意力不集中、学习工作效率变低 □ 其他 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/ad3c8c15a16925c52cc58bd63186bceb19e8edbd.html