... 个人XX信息登记 表 编号 XX 工作单位 联系 常住类型 血型 文化程度 XX 性别 合疗证号 详细住址 年龄 监护人XX 4 其他 监护人 1 汉族 1 常住 2 暂住 3 流动 B 型 3 民族 2 少数民族 1 A 型 2 1 文盲 O 型 4 AB型 5 不详/RH阴性：1 否 2是 3 不祥 4 高中 /技校 / 中专 5 大学本科及以上 6 不详 2 小学 3 初中 职业 1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 人员 4 商业、效劳业人员 7 军人 8 学生 9 不便分类的其他从业人员 操作人员及有关人员 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 婚 4离 生活状态 3 办事人员和有关 6 生产、运输设备 婚姻状况 医疗费用 支付方式 特殊人群 1独居 2 空巢 3 其他 3 新型农村合作医疗 1 城镇职工根本医疗保险 2 城镇居民根本医疗保险 6 全公费 救助 5 商业医疗保险 7 全自费 8 其他 1 否 是： 2 0-6 岁儿童 3 孕产妇 4 65 岁及以上老年人 5 育龄妇女 有： 2 青霉素 4 贫困 药物过敏史 1 无 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 疾病 4冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 1 无 2 高血压 3 糖尿病 8 严重型精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染 7 脑卒中 病 12 其他 月/ □ 确认时间 □ 确认时间 年 年 月 / □ 确认时间 年 月 月/ □ 确认时间 □ 确认时间 年 年 月 / □ 确认时间 年 月 既往史 手术 外伤 住院 输血 父亲 兄弟姐妹 1 无 1 无 1 无 1 无 2 有：名称 1 时间 /名称 2 时间 2 有：名称 1 时间 /名称 2 时间 2 有：名称 1 时间/ 名称 2 时间 2 有：原因 1 时间 /原因 2 时间 母亲 子女 □/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□ 家族史 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 1 无2高血压3 6 恶性肿瘤 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他 8 严重型精神障碍 遗传病史 残疾情况 1 无 2 有：疾病名称： 7 脑卒中 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 1 无残疾 7 精神残疾 8 其他残疾□/ □/ □/ □/ □/ □/ □ 6 智力残疾 填表人： 填表时间： 年 月 日 ... 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/b79c36cc53e2524de518964bcf84b9d528ea2cc8.html