所在社区名称： 双石镇卫生院 社区居民健康调查问卷 第一部分 基本情况 1.性别：①男； ②女。 2.年龄： 岁。 3.民族：①汉族；②少数民族（具体民族是： ）。 4.目前的职业： ①专业技术人员；②商业、服务业人员；③农业生产人员；④单位负责人；⑤办事人员和有关人员；⑥生产、运输设备操作人员及有关人员；⑦军人;⑧离、退休人员；⑨学生；⑩其他 。 5.文化程度： ①硕士及以上；②本科；③专科；④高中、中专；⑤初中及以下。 6.婚姻状况： ①未婚；②已婚；③丧偶；④离异。 7.去年您家人均收入是多少元： ①5200以下；②5200～10000； ③10001～20000； ④20001～30000；⑤30001～50000；⑥50000以上。 8.您参加的医疗保险（可多选）： ①社会保险（含社保卡、城合卡、农合卡）；②商业保险（指个人在保险公司购买）；③公费；④自费。 9.您家里常住人口数： 人；您家的住房面积有多大: M2，平均: M2/人。 第二部分 健康知识知晓和行为形成情况 10、您认为健康的标准是： ①身体没有病；②身体健康、心理健康、良好的社会适应能力；③不胖不瘦，身体强壮；④能吃能睡无大病；⑤不知道。 11、您认为健康的生活方式包括哪些内容（可多选）： ①戒烟、限酒；②平衡膳食；③心胸开阔；④多吃保健品、营养品；⑤控制体重；⑥多吃多睡；⑦少静多动；⑧不清楚。 12、饮酒有什么害处（可多选）： ①饮酒害处不大；②引起酒精中毒；③会增加患肝硬化、消化道癌症、高血压、中风等疾病的风险；④导致意外伤害；⑤不清楚。 13、您对吸烟的态度： ①有害健康；②少吸无妨；③应酬必须；④害人害己；⑤不清楚。 14、吸烟有什么害处（可多选）： ①吸烟害处不大；②会增加患肺癌、喉癌、膀胱癌等癌症的风险；③会增加患冠心病、高血压病、脑血管病及周围血管病的风险。④会增加患慢性支气管炎、肺气肿的风险；⑤不清楚。 15、您平均每天的饮酒量： ①从不饮酒； ②偶尔饮酒； ③平均每日2两以下；④平均每日2两～5两；⑤平均每日5两～1斤；⑥平均每日1斤及以上。 16、您平均每天的吸烟量： ①从不吸烟；②偶尔吸烟；③1～4只；④5～9只；⑤10～19只；⑥20只及以上。 17、你有以下哪些生活方式?（可多选）： ①喜好烟酒；②吃得比较咸；③吃得比较油腻；④不控制体重；⑤生活过度紧张；⑥情绪波动大；⑦作息时间不规律；⑧甜食吃得多；⑨不吃早餐；⑩无上述生活方式。 18、您主动参加体检的次数： ①每年2次或以上； ②每年1次； ③每2年1次； ④偶尔体检； ⑤从未参加过体检。 19、你每周运动的次数： ①>5次；②3～5次；③<3次。 20、你每次运动的时间（分钟）： ①1小时以上；②30～60分钟；③10～29分钟；④从不运动。 第三部分 对健康教育工作的意见 21.您认为在社区开展健康教育有必要吗？ ①很有必要；②有必要；③意义不大；④完全没必要。 22.您所在社区是否开展过健康教育宣传活动：（如果选择否，请跳过第23题） ①是；②否。 23.您是否参加社区开展的健康宣传活动： ①经常参加； ②偶尔参加； ③不参加。 24.您目前所知道的健康基本知识最主要是从哪种渠道获得的（可多选）： ①广播电视；②报刊、杂志；③健康知识讲座；④健康工作人员及医生；⑤墙报、专栏；⑥健康教育资料（如健康教育处方）；⑦电话或互连网络；⑧他人告诉的；⑨手机短信；⑩其他途径 。 25.您最希望在社区健康教育活动中学到什么知识（可多选）： ①日常生活保健知识； ②传染病防治知识； ③常见慢性病预防知识； ④体育锻炼常识； ⑤医疗急救常识； ⑥心理健康常识； ⑦其他 。 26.您认为在社区健康教育活动中哪种宣传方式最合适（可多选）： ①健康咨询； ②专题讲座； ③专家义诊； ④面对面口头交流； ⑤小组座谈或互动； ⑥其他 。 27、您认为目前社区内存在的影响居民健康的主要问题是（可多选）： ①环境卫生问题； ②生活习惯问题； ③卫生知识缺乏； ④慢性病的管理； ⑤健康指导问题； ⑥其他 。 28.您认为所在社区健康教育需要改进的主要问题是（可多选）： ①宣传不到位； ②内容不合适； ③形式化； ④；其他 29.您对于所在社区健康教育工作还有哪些意见： 。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/b15f8936b62acfc789eb172ded630b1c59ee9b9f.html