120急救站申请书 申请医疗机构名称 （章） 法定代表人 （章） （主要负责人） 登 记 号 （医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期 年 月 日 郑州市卫生局制 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 医疗机构代码 开业日期 年 月 所有制形式 （1）全民（2）集体 （3）私人（4）中外合资（5）其他 （ ） （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 （ ） 建筑 面积 邮政编码 隶属关系 医疗机构地址 法定代表人医务科科长姓名 电话 手机 姓名 电话 手机 占地 面积 主管院长姓名 电话 手机 姓名 电话 手机 绿化率 （%） 建筑面积中 业务用房面积 固定资金 万流动资金 万元 元 服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他 资金总计 万元 核定床位数 急诊科面积 观察床位数 牙科诊椅数 急诊科负责人急 诊 科 布 局（平方数） 抢救 单元 诊断室 清创 缝合室 观察室 通讯调度室 治疗室 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/c631ef87ba0d4a7303763a4b.html