_________ 口 腔 诊 所 设 置 申 请 材 料 年月 日 ________口腔诊所设置申请 提交材料目录 1、设置-----------口腔诊所医疗机构申请； 2、《设置医疗机构申请书》； 3、------------口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告； 4、------------口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图； 5、------------口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明复印件； 6、《医疗机构名称申请核定表》 7、《资信证明》； 8、《医疗机构分类性质申请书》； 9、设置申请人〔单位〕资历的证明材料〔根本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、健康体检表等〕； 10、《设置医疗机构审核意见表》。 附表1 设置医疗机构申请书 被申请机关:_________ 设臵单位〔人〕：〔章〕 年 月 日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位〔人〕：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细那么》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从以下形式中选择相应工程填报：〔只能填一个〕a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资〔合作〕e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.效劳对象：〔只能填报一个〕a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。 医疗机构名称申请核定表 核准机关：--------县〔区〕卫生局 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/c7531d186ddb6f1aff00bed5b9f3f90f76c64d3a.html