工程款支付申请（核准）表 工程名称： 标段： 编号： 致： （发包人全称） 我方于 至 期间已完成了 工作，根据施工合同的约定，现申请支付本周期的合同额为（大写） （小写 ），请予核准。 序号 1 2 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 4 4.1 4.2 5 名称 累计已完成的合同价款 累计已实际支付的合同价款 本周期合计完成的合同价款 本周期已完成单价项目的金额 本周期应支付的总价项目的金额 本周期已完成的计日工价款 本周期应支付的安全文明施工费 本周期应增加的金额 本周期合计应扣减的金额 本周期应扣回的预付款 本周期应扣减的金额 本周期实际应支付的合同价款 申请金额（元） 核准金额（元） 备注 附：（略）。 造价人员： 承包人代表： 日期： 年 月 日 复核意见： 复核意见： □与实际施工情况不相符，修改意见见附件。 你提出的支付申请经复核，本周期已完成□与实际情况相符，具体金额由造价工程师合同款额为（大写） (小复核。 写 )，本周期应支付金额为（大 写） （小 写 ）。 监理工程师： 造价工程师： 日 期： 日 期： 审核意见： □不同意。 □同意，支付时间为本表签发后的15天内。 发包人（章） 发包人代表： 日 期： 注：1.在选择栏中的“□“内做标识”√“ 2.本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/c91a687984c24028915f804d2b160b4e767f81b2.html