• • • 淄博市工伤保险待遇申报表 用人单位名称：（章） 微机编码： 受理编号： *职工姓名 *身份证号码 *工伤时间 *鉴定时间 年 月 日 年 月 日 *性别 □男 □女 年 龄 岁 *手机号码 死亡时间 *鉴定等级 年 月 日 级/ 护理 解除（终止）劳动合同时间 年 月 日 *现住址 申 报 待 遇 项 目 □工伤医疗费 □住院期间伙食补助费 □辅助器具费 工伤康复费 □异地就医住宿费 □供养亲属抚恤金 一次性 待 遇 □一次性伤残补助金 □一次性医疗补助金 异地就医交通费 异地就医伙食费 □一次性工亡补助金 □丧葬补助金 定期待遇 □伤残津贴 □生活护理费 申 报 附 送 单 据 单据类型 工 伤 医 疗 费 工 伤 康 复 费 辅 助 器 具 费 异地就医交通费 异地就医住宿费 单据数量（张） 单据金额（元） 待遇领取方式 □直接结算 □社会化发放 □向单位发放 □直接结算 □社会化发放 □向单位发放 □直接结算 □社会化发放 □向单位发放 □直接结算 □社会化发放 □向单位发放 □直接结算 □社会化发放 □向单位发放 说明：1、申报前请认真阅读工伤保险待遇申报（发放）须知。 2、请根据情况在“□”中打“√”。 3、标注*号 为必填项目。 申报人： 联系电话： 申报日期： 年 月 日 发 票 粘 贴 区 域 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 粘 贴 区 域 粘 贴 区 域 粘 贴 区 域 粘 贴 区 域 粘 贴 区 域 粘 贴 区 域 粘 贴 区 域 粘 贴 区 域 粘 贴 区 域 粘 贴 区 域 粘 贴 区 域 粘 贴 区 域 粘 贴 区 域 粘 贴 区 域 粘 贴 区 域 粘 贴 区 域 粘 贴 区 域 粘 贴 区 域 粘 贴 区 域 粘 贴 区 域 注：1、各类工伤医疗费单据必须有相对应的病历材料。 2、请按时间顺序依次整齐粘贴到粘贴区域，不得超出纸张大小。 工伤保险待遇发放须知 1、【向单位发放】用人单位事前垫付的费用（如医疗费等）、工亡一次性待遇向单位提供的银行帐户发放；工亡一次性待遇由用人单位向工亡职工亲属转发。 ２、【直接结算】工伤协议医院直接结算的医疗（康复）费向工伤协议医院提供的银行帐户直接发放。 3、【社会化发放】除上述1、２之外的工伤保险待遇，均通过银行社会化发放，拨付至工伤职工或工亡职工供养亲属本人社保卡（请及时开通社保卡金融功能）。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/c98dc63bf7335a8102d276a20029bd64783e62ae.html