淄博市工伤保险待遇申报表 用人单位名称：（章） 微机编码： *性别 □男□女年龄 受理编号: 岁 *职工姓名 *身份证号码 *工伤时间 *鉴定时间 年 月 年 月 日 日 *手机号码 死亡时间 *鉴定等级 年 月 日 年 月 级/ 日 护理 解除（终止）劳动合同时间 *现住址 申 □工伤医疗费 一次性 待遇 □一次性伤残补助金 异地就医交通费 □一次性工亡补助金 定期待遇 □伤残津贴 报 待遇 项 目 □辅助器具费 工伤康复费 □异地就医住宿费 □住院期间伙食补助费 □一次性医疗补助金 异地就医伙食费 □丧葬补助金 □生活护理费 □供养亲属抚恤金 申 单据类型 报 附送单据 待遇领取方式 □直接结算 □社会化发放 □向单位发放 单据数量 （张） 单据金额 （元） 工伤医疗费 工伤康复费 □直接结算 □社会化发放 □向单位发放 □直接结算 □社会化发放 □向单位发放 辅助器具费 异地就医交通费 □直接结算 □社会化发放 □向单位发放 □直接结算 □社会化发放 □向单位发放 异地就医住宿费 说明：1、申报前请认真阅读工伤保险待遇申报（发放）须知。 2、 请根据情况在“□”中打“V” o 3、 标注*号为必填项目。 申报人： ___________ 联系电话： ________________ 申报日期： _______ 年—月—日 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/b096bf3c2aea81c758f5f61fb7360b4c2e3f2aaa.html