工伤认定申请表样本 （标准版合同模板） 甲 方：**单位或个人 乙 方：**单位或个人 签订日期： **年**月**日 签订地点： **省**市**地 第1页，共3页 工伤认定申请表样本 申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍贯，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。 被申请人：_________________公司，地址：_____________。 法定代表人：______________任__________职务 联系电话：________________ 请求事项： 请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月被进入该公司，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，第2页，共3页 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/ea142c2fc9aedd3383c4bb4cf7ec4afe04a1b1b1.html